Magas dózisú BEACOPP kemoterápia

Lipoma

Hodgkin limfóma a nyirokrendszer megbetegedése, amelynek eredményeként a nyirokszövetek, a nyirokcsomók, amelyeket egy kis érrendszer egyesít, érintettek. A betegség előrehaladtával a nyirokcsomók megnövekednek, valamint megsérülnek a belső szervek, amelyekben a megváltozott B-limfociták felhalmozódnak, általában az immunválaszban. Hodgkin limfóma bármely életkorban (14-70 éves korig) előfordulhat, míg a férfiak nagyobb kockázatot jelentenek, mint a nők. A betegség kialakulása nem specifikus tünetekkel járó gyulladásos reakcióhoz hasonlít (hőmérséklet, fáradtság, megnövekedett fehérvérsejtszám). Ahogy a sejtek elterjednek a szövetekben, jellegzetesebb jelek jelentkeznek, például a nyirokcsomók erős megnagyobbodása. Miután az egyik általánosan elfogadott módszerrel (biopszia, CT, radiográfia, ultrahang) diagnosztizálták a limfómát, az orvosok kiválasztják a szükséges terápia típusát. A korai szakaszban gyakran alkalmaznak sugárterápiát, és az általánosított eljárásban a kemoterápiát az RT-vel kombinálva alkalmazzák.

A terápiás kezelések javítását célzó kutatások során a tudósok úgy találták, hogy a nagy dózisú intenzív kemoterápiás kezelések számának csökkentése Hodgkin limfóma esetén nem csak növeli a kezelés hatékonyságát, hanem csökkenti a mellékhatások erősségét is. A szakértők arra a véleményre jutottak, hogy felbecsülik a kemoterápiás gyógyszerek különböző adagjainak hatékonyságát Hodgkin limfómája esetén..

A kísérletben, amelyet a kölni egyetemi kórház német orvosa vezet, több mint 2180 beteg vett részt különféle korcsoportokban, 18 és 60 év között. A kísérleti csoportnak 6 kettőt adtunk a BEACOPP kezelési rendje szerint 3 hetente, a kontroll csoport pedig 8 kemoterápiás kurzust kapott. Sok tudós szerint a BEACOPP kemoterápiát a többi módszerhez képest jobb tumorellenes válasz jellemzi. A pozitron-emissziós tomográfia használata a kezelés után lehetővé tette a testszövet állapotának felmérését, a tumor helyének és az áttétek jelenlétének meghatározását, valamint az alkalmazott kezelési módszer hatékonyságának feljegyzését..

Az eredmények azt mutatták, hogy a kezelési ciklusok számának a BEACOPP séma szerint 6-ra történő csökkentése a 8. gyakorlatban alkalmazott helyett nem befolyásolta hátrányosan a kezelés minőségét, csak csökkentette a súlyos mellékhatások megjelenését. Ezenkívül hatciklusos kezeléssel megfigyelték a betegek várható élettartamának növekedését és a rák másodlagos formáinak előfordulásának csökkenését.

Ez a tanulmány további vizsgálatokat igényel a pontosabb eredmények elérése érdekében. De már ebben a szakaszban lehetővé válik a kemoterápia típusainak változtatása az egyes esetek függvényében..

A brit tudósok új módszert fejlesztettek ki, amely felismerheti az emberi agyban a legkisebb méretű primer és szekunder daganatképződéseket is. »»

A két β-amiloid peptid arányának felmérése a vérplazmában elősegíti a demencia vagy az Alzheimer-kór kialakulásának hajlandóságát. »»

Az enzim és a gemcitabin kombinációjának használata lehetővé teszi a hasnyálmirigy-rákos sejtek védő mechanizmusainak leküzdését és a citotoxikus gyógyszer mélyen a tumorba juttatását. »»

A BEACOPP és az ABVD kezelési módszerek hatékonyságának összehasonlítása Hodgkin lymphoma kezelésében nagy dózisú kemoterápiában részesülő betegekben

Viviani S. és munkatársai, New England Journal of Medicine, 2011

A cikk megvizsgálja a nagy dózisú kemoterápia előnyeit a BEACORP kezelési rend szerint (bleomicin, etopozid, doxorubicin, ciklofoszfamid, vinkristin, procarbazin és prednizolon) az ABVD kezelési renddel összehasonlítva (doxorubicin, bleomycin, vinblastine és a dacarbazine limfóma).

Mód

A vizsgálatba 331 Hodgkin-lymphomában szenvedő beteg vett részt a rossz prognózisú csoportból (IIB., III. Vagy IV. Szakasz vagy> = 3 az IPS skálán). Valamennyi beteg korábban nem kapott kezelést. A kezelési program a BEACOPP vagy az ABVD kezelési rend szerint végzett kemoterápiából állt, amelyet adott esetben sugárterápia követ. Azoknak a betegeknek, akiknek stabilizálása vagy a betegség progressziója megtörtént, nagy dózisú kemoterápiát írtak elő mentési kezelésként. A követés mediánja 61 hónap volt.

eredmények

a BEACORR séma szerint kemoterápiával kezelt betegek körében a relapszusmentes túlélés 85% volt; azon betegek csoportjában, akiknek az ABVD-séma szerint kemoterápiában részesültek, 73% (P = 0,004). az eseménymentes túlélés 78%, illetve 71% volt (P = 0,15). 65 betegnél (20 a BEACORP-t kapó betegek körében és 45 az ABVD-csoportnál) nagy dózisú kemoterápián részesültek Hodgkin limfóma visszaesése vagy progressziója miatt. A közzététel időpontjában a BEACORR séma szerinti kezelést kapó betegek csoportjában 20 beteg közül 3, az ABVD séma szerint kezelt 45 beteg közül 15-nél a betegség remissziója maradt. A kezelés befejezése után, beleértve a nagy dózisú kemoterápiát, a BEACORP kezelési rend szerint kemoterápiával kezelt betegek körében a betegség második progressziójától mentes túlélés 88% volt, míg az ABVD kezelés szerint kemoterápiával kezelt betegek körében 82% - 73% ( P = 0,12). az általános túlélés 89%, illetve 84% volt (P = 0,39). A kezelés súlyos mellékhatásait gyakrabban figyelték meg a BEACOPP-kezelésben részesülő betegek csoportjában..

megállapítások

A Hodgkin-limfóma BEACORR-séma szerinti kezelését az ABVD-séma szerinti kezeléshez viszonyítva a legjobb daganatellenes válasz jellemzi, azonban az ezen programok szerinti kezelés hosszú távú eredményei nem különböznek szignifikánsan.

N Engl J Med. 2011. július 21.; 365 (3): 203-12. Az ABVD versus a BEACOPP ellen Hodgkin limfómája esetén, amikor nagy dózisú mentést terveznek.

Viviani S, Zinzani PL, Rambaldi A, Brusamolino E, Levis A, Bonfante V, Vitolo U, Pulsoni A, Liberati AM, Specchia G, Valagussa P, Rossi A, Zaja F, Pogliani EM, Pregno P, Gotti M, Gallamini A Scalabrini DR, Bonadonna G, Gianni AM; Michelangelo Alapítvány; Gruppo Italiano di Terapie Innovative, mn Linfomi; Intergruppo Italiano Linfomi

Hodgkin limfóma: diagnózis és kezelés. Az Európai Orvosi Onkológiai Társaság klinikai irányelve - ESMO 2018

Összefoglaló. Diagnosztikai és kezelési előírásokat adnak Hodgkin limfóma különféle formáival rendelkező betegek számára..

Előfordulás és epidemiológia

A Hodgkin limfóma (HL) teljes előfordulása az Európai Unióban 2,3 eset, és a halálozás évente 100 ezer emberre vonatkoztatva 0,4. A betegséget fiatalokban (20–40 évesek), gyakrabban férfiakban észlelik. A HL klasszikus formája az összes eset kb. 95% -át teszi ki. A fennmaradó 5% nyirokcsomó forma.

Diagnosztikai kritériumok

A diagnózis fő kritériuma a Hodgkin és Reed-Sternberg sejtek meghatározása a biopsziás anyagban klasszikus formában, valamint a nyiroksejtek túlsúlya a betegség limfocitikus-nodularis formájában. Az enzimhez kapcsolt immunszorbens reakciók fontos szerepet játszanak a betegség formájának meghatározásában, mivel a betegség két formájában különböznek: a CD30 és CD15 fehérjére pozitív reakció, néha a CD45 fehérjével szemben negatív reakcióval járó CD20 jellemző a betegség klasszikus formájára, és a CD20 és CD45 fehérje expressziója a limfocitákban a betegség limfocita-nodularis formájának jellegzetes jele.

A betegség gyanúja fennáll, ha egy bizonyos ideig megmagyarázhatatlan általános rossz közérzet van láz, éjszakai verejték, megmagyarázhatatlan súlycsökkenés> 10% felett 6 hónapig, gyors fáradtság formájában. Ez a klinikai kép átfogó vizsgálatot foglal magában a HL megerősítésére vagy kizárására. A szükséges vizsgálatok listáját a 4. táblázat tartalmazza. 1.

A diagnózis alapjaA nyirokcsomóból vagy bármely más gyanús szervből származó biopsziás anyag citológiája
A diagnózis virifikálásaElőzmények és általános vizsgálati adatok:
  • mellkas röntgen;
  • számítógépes tomográfia (CT) szkennelés a nyak, a mellkas és a has kontrasztjával;
  • pozitron emissziós tomográfia (PET);
  • vírusfertőzés szűrése: hepatitis B, C vagy HIV;
  • vérképlet és ESR, vér biokémiája: beleértve CRP-t, AlAT-t, AsAT-ot, LDH-t, májenzimeket és albumint
További vizsgálatok
  • EKG, echokardiográfia, spirometria;
  • reproduktív orvos konzultáció, terhességi teszt;
  • egy ENT szakember konzultációja, ideértve a fibrooptic nasolaryngoscopiát is (ha a kezdeti szakaszban nem áll rendelkezésre PET-CT)

Mellröntgen és CT a nyak, a mellkas és a has kontrasztjavításával kötelező. Ezenkívül a nyirokcsomó nyirokcsomó-bevonódás megjelenítésére és értékelésére vonatkozó ajánlásokkal összhangban a teljes test kiindulási PET vizsgálatát kell elvégezni, ha ilyen technikai lehetőség létezik. Mivel a PET és CT segítségével végzett vizsgálat magas érzékenységgel jár, további csontvelő-biopsziát nem javallottak. De abban az esetben, ha egy ilyen vizsgálat lehetetlen, a csontvelő biopsziát hiba nélkül kell elvégezni.

A HL végleges diagnosztizálására átfogó vizsgálat után kerül sor, figyelembe véve az Ann Arbor által javasolt osztályozást, és három kategóriába sorolható, figyelembe véve a nyirokgyűjtők bevonásának mértékét: korlátozott, köztes és közös szakasz. A betegség terjedésének és a kockázati rétegződés mértékének meghatározásához az Európai Rákkutató és Kezelő Szervezet (EORTC) / Lymphoma Kutató Egyesület (LYSA) és a német Hodgkin kutatócsoport (GHSG) kidolgozott kritériumait kell használni. Ezek a táblázatban vannak feltüntetve. 2.

Várható kezelési prognózisA betegség stádiuma
EORTC / LysaGHSG tanulmányban
KedvezőMűvészet. I - II kockázati tényezők nélkül

(Supradiaphragmatic)Szent I - II kockázati tényezők nélkülKözbülsőMűvészet. I - II ≥1 kockázati tényezővel

(Supradiaphragmatic)Művészet. I - IIA ≥1 kockázati tényezővel;

Művészet. IIB, C és / vagy D kockázati tényezőkkel, de nem A / BMellékhatásMűvészet. III - IVMűvészet. IIB A és / vagy B kockázati tényezőkkel

Művészet. III / IVRizikó faktorokA: nagy tömegek jelenléte a mediastinumban

B: életkor ≥50 év

C: megnövekedett ESR b

D: érintettség> 4 nyirokcsomó cA: nagy tömegek c jelenléte a mediastinumban

B: távoli nyirokcsomók károsodása

C: megnövekedett ESR b

D: érintettség> 3 nyirokcsomó c

A kezelés előtt a szív- és érrendszeri és tüdőrendszer állapotának funkcionális vizsgálatát kell elvégezni referenciaként a kezelés utáni összehasonlításhoz és az egészség minőségének hosszú távú értékeléséhez..

Tekintettel a reproduktív rendellenességek magas kockázatára a kemoterápia és a röntgen besugárzás során a fogamzóképes korú betegek kezelése során, gondosan kell eljárni a sperma és a petesejt összegyűjtésével vagy a petefészek szövetmegőrzésével..

Kezelés a betegség stádiumától és a várható prognózistól függően

Az első vonalbeli HL betegek kezelése általában kombinációs terápiából (kedvező és közepes prognózisú egyének) vagy önmagában kemoterápiából (rossz prognózissal rendelkező betegek) áll. A kezelés intenzitása a diagnózis felállításakor a beteg kockázati profiljától és a PET-CT diagnosztika időközi értékelésétől függ.

1. A HL kedvező előrejelzése

Ajánlás (IA). Kombinált kezelés: 2-3 kezelési eljárás kemoterápiája és ezt követő zonális sugárterápia egy nyirokcsomócsomaggal, 20-30 Gy teljes adaggal.

A kedvező előrejelzéssel rendelkező, HF-ben szenvedő betegek kombinált terápiáját (kemoterápia + sugárterápia) jó klinikai azonnali eredmény kíséri és hosszú távon minimális számú kudarcot kísér, és kiváló túlélést mutat. Két vagy három ciklus doxorubicin / bleomycin / vinblastine / dakarbazine (ABVD) (3. táblázat), amelyet zónás sugárterhelés követ, a szokásos kezelésnek tekintik a korlátozott mértékű terjedésű HF betegek esetében. A betegség progressziójának fenyegetése nélkül, amelyet PET-vizsgálat és pozitív klinikai eredmény (Davil-index ≥3) igazolnak, lehetséges a BEACOPP kemoterápia ismételt, rövidített besugárzása besugárzás nélkül (4. táblázat).

kemoterápiás kezelésAdag, mg / m 2Az alkalmazás módjaA kezelés időtartama napokban
A doxorubicin25intravénásan (iv)1 + 15
bleomicin10be / be1 + 15
Vinblastine6be / be1 + 15
dekrbazin375be / be1 + 15
kemoterápiás kezelésAdag, mg / m 2Az alkalmazás módjaA kezelés időtartama napokban
bleomicin10be / be8
Etopozid200be / be1-3
A doxorubicin35be / be1
Ciklofoszfamid1250be / be1
A vinkrisztin1.4be / be8
prokarbazint100orálisan1-7
Prednisone40orálisan1-14
G-CSF / granulocita kolónia stimuláló faktorszubkután8 napon belül

2. Az LH köztes stádiuma

Ajánlás (IA). Négy ABVD ciklus, amelyet az érdeklődésre számot tartó terület frakcionált expozíciója követ 30 Gy teljes adaggal - ez az ajánlott standard a közepes kockázatú HF betegek kezelésére.

A 60 évnél idősebb betegeknek intenzívebb kezelésre lehet szükségük, amely két ciklusból áll BEACOPP-t, majd 2 ciklusból az ABVD-t, és az összes 30 Gy dózisnak van kitéve. Ennek a stratégiának a legjobb a teljes túlélési arány..

Meg kell jegyezni az intenzív kezelés vitathatatlan előnyeit a sugárterápia alkalmazásával azoknál a betegeknél, akiknél pozitív PET-vizsgálat és Davil-index ≥3. 2 ciklus ABVD után 2 ciklus BEACOP-ra van szükség, amelyet 30 Gy sugárkezelés (IA) követ.

A bleomicin-indukált toxicitás kialakulása miatt az idős betegeknél, akiknél több mint 2 ciklus ABVD-t kaptak, a bleomicint a 60 évesnél idősebbeknél a kemoterápiás 2. ciklus után abba kell hagyni (IIIB – C szakasz)..

3. Kedvezőtlen előrejelzésű szakasz

Ajánlás (IA). A kedvezőtlen előrejelzésű stádiumban lévő HL betegek általában kemoterápiás kezelést kapnak. Ebben az esetben a sugárterápiát kiegészítő kezelésként külön betegcsoportban alkalmazzák a patológiás fókusz helyi elnyomására. A kemoterápia 6 ciklust ABVD-t vagy 4-6 ciklust BEACOP-kezelést tartalmaz. A BEACOPP-terápiában részesülő betegek esetében a kezelés biztonságosan csak 4 ciklusra csökkenthető, ha a PET vizsgálat negatív köztes értéke (Daville-index ≤2) összehasonlítva azokkal, akiknek indexe magasabb volt (összesen 6 ciklus ajánlása a PET-hez) -pozitív betegek). Annak ellenére, hogy a BEACOP készítmények alkalmazásával történő kezelés az ABVD-hez képest jobb beteg túlélést jelent (5 év után 10%), a technika prioritást élvezhet a terápiában. De a betegek általános állapotának gondos nyomon követése szükséges, mivel ehhez az ezen csoportba tartozó gyógyszerek (IA) használatának magasabb toxicitása társul..

60 évesnél idősebb betegek esetén, akik Daville-indexe ≤ 3, a bleomicin további alkalmazását el kell hagyni, mivel a kezelési rend toxikológiai. Ugyanakkor az ABVD terápia felírásának módját ezen betegcsoportban biztonságosabbnak és standard gondozási standardnak tekintik a HL idős betegek esetén. Az bleomicin-indukált toxicitás miatt az idõsebb embereknél, akiknél több mint 2 ciklus ABVD-t kaptak, a gyógyszert abba kell hagyni a kemoterápiás 2. ciklus után..

Visszaeséses betegség

Ajánlás (IA). A refrakter vagy ismétlődő HL formában szenvedő betegek kezelése nagy dózisú kemoterápiában történik, amelyet autológ őssejt-transzplantáció követ..

Az autotranszplantáció, a nagy dózisú kemoterápia és a monoklonális antitestek (brentuximab vedotin) együttes alkalmazása magas kockázatú betegek esetében a leginkább indokolt, és drámaian lelassítja a betegség előrehaladását, a korai visszatérést 12 hónapon keresztül és a hosszú távú metasztázisokat (IIB)..

Még csak egy brentuximab vedotin készítmény használata is kísérheti a PET-negatív kép kialakulását a nagy dózisú kemoterápia és az autológ őssejt-transzplantáció előtt. Ugyanakkor a sugárterápia hatékonyságát úgy lehet kezelni, mint a nyirokcsomók egyetlen PET-pozitív leletének kezelési lehetőségét..

A monoklonális antitestek alkalmazását kezelési lehetőségnek tekintik azoknál a betegeknél, akik nem mentek át autológ őssejt-transzplantáción. Ez hozzájárulhat az ötéves túlélés 41% -ra növeléséhez..

A programozott sejthalálért felelős PD-1 fehérje elleni antitestek bevezetése a klinikai gyakorlatba új módszer a többes relapszusú betegek számára. Eddig a nivolumab és a pembrolizumab monoklonális anti-PD-1 antitesteket az Egyesült Államok Élelmezési és Gyógyszerügynöksége (FDA) és az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) jóváhagyta ezen betegek kezelésére..

A HL visszaesésének kezelésének javításának egyik lehetősége az autológ őssejt-transzplantáció. Ez potenciálisan gyógyító lehetőség azoknak a betegeknek, akiknél a kezdeti hatás nincs a nagy dózisú kemoterápián és az őssejt-transzplantáción..

Ezt a megközelítést figyelembe kell venni a kemoterápiára érzékeny fiatal betegekben is, jó általános állapotban, a kockázat / haszon arány alapos értékelése után (IIIC).

A többszörös relapszusos betegek, amelyek kimerítették a javasolt kezelés lehetőségeit, és fenntartják a remisszió elfogadható időtartamát és kielégítő életminőséget, gemcitabin palliatív kezelésben részesülhetnek és / vagy regionális sugárterápiában részesülhetnek a hosszú távú túlélés javítása érdekében..

Az alábbiakban bemutatjuk a HL egyszerűsített algoritmikus kezelési sémáit a betegség kimenetelének különböző előrejelzéseihez (1-3. Ábra).

"Klinikai ajánlások" Hodgkin lymphoma felnőttekben "(az orosz egészségügyi minisztérium hagyta jóvá)

AZ OROSZ FEDERÁCIÓ Egészségügyi Minisztériuma

HODGKIN LYMPHOMA Felnőttekben

A jóváhagyás éve (a felülvizsgálat gyakorisága): 2017 (felülvizsgálat kétévente)

- Országos Hematológiai Társaság Orosz Onkohematológusok Szakmai Társasága

autoTGSC - autológ vérképző őssejt transzplantáció

VDT - nagy dózisú kemoterápia

G-CSF - granulocita kolónia stimuláló faktor

DVKKL - diffúz B-sejtes limfóma

CT - számítógépes tomográfia

RT - sugárterápia

HL - Hodgkin limfóma

MPI - Nemzetközi Jóslás Index

NLHLP - Hodgkin nodularis limfóma lymphoid prevalenciával

PR - teljes remisszió

PET - pozitron emissziós tomográfia

SOD - teljes fokális dózis

Kifejezések és meghatározások

A bizonyítékokon alapuló orvoslás az orvosi gyakorlat olyan megközelítése, amelyben a megelőző, diagnosztikai és terápiás intézkedések alkalmazására vonatkozó döntéseket a hatékonyságukra és biztonságukra rendelkezésre álló bizonyítékok alapján hozzák meg, és ezeket a bizonyítékokat kutatják, összehasonlítják, általánosítják és széles körben terjesztik a betegek érdekében történő felhasználásra..

Betegség - a szervezet aktivitásának, munkaképességének és a változó környezeti és belső feltételekhez való alkalmazkodás képességének megsértése, miközben a test védő-kompenzációs és védő-adaptív reakcióit és mechanizmusait megváltoztatja a patogén tényezőknek való kitettség.

Műszeres diagnosztika - diagnosztika különféle eszközök, készülékek és műszerek felhasználásával a beteg vizsgálatára.

Laboratóriumi diagnosztika - a vizsgált anyag különféle speciális eszközökkel történő elemzésére szolgáló módszerkészlet.

A bizonyítékok megbízhatóságának szintje olyan rendelkezés, amelynek igazságát érveléssel kell igazolni, vagy az antitesten meg kell tagadni.

A műtéti beavatkozás invazív eljárás, diagnosztikai célokra és / vagy betegség kezelésének módszereként használható.

Az 1., 2. és 3. sor kezelése - a kezelési rend sorrendje.

1. Rövid információk

Hodgkin limfóma B-sejt limfóma, súlyos reaktív polimorf sejt mikrokörnyezettel. A Hodgkin limfóma tumorpopulációja magában foglalja a Hodgkin-sejteket, Berezovsky-Reed-Sternberg sejteket, lacunar, mumifikált, LP sejteket. Hagyományosan, klasszikus Hodgkin limfóma és nodular Hodgkin limfóma, lymphoid prevalenciával.

Hodgkin limfóma előfordulása Oroszországban 2,1 eset / 100 000 népesség / év (3 149 újonnan diagnosztizált beteg), 2,2 az Európai Unióban és 2,8 az Egyesült Államokban. Oroszországban évente 100 000 lakosra 0,74 eset fordul elő, és az Európai Unióban 0,7 eset fordul elő. A betegség bármely életkorban jelentkezik, de elsősorban a 16-35 éves korosztályban nők dominálnak ebben a korcsoportban Oroszországban [1].

1.3 Kódolás az ICD 10 szerint

C81.7 Hodgkin-kór egyéb formái

C81.9 Hodgkin-kór, nem meghatározva

1.4 Átmeneti, prognosztikai csoportok

A szakaszosítást a vizsgálat eredményei szerint végzik, összhangban az Ann Arbor osztályozási kritériumokkal. A stádium befejezése után a beteget az egyik prognosztikai csoportba kell sorolni: korai stádiumok kedvező prognózissal, korai stádiumok rossz prognózissal és közös stádiumok [3, 4] (2. táblázat). A közös stádiumú betegek csoportjában a nemzetközi prognosztikai index (MPI) szintén felhasználható a terápia kiválasztására (3. táblázat).

2. táblázat: Hodgkin limfóma terápiájának megválasztásának prognosztikai csoportjai.

Korai stádiumok, kedvező prognózis

I - II. Szakasz, nincs kockázati tényező

I - II. Szakasz, a membrán feletti lézió, kockázati tényezők nélkül

Korai stádiumok, rossz prognózis

I – II. Szakasz C vagy D kockázati tényezőkkel, de A és B kockázati tényezők nélkül

I - II. Szakasz, a membrán feletti lézió, egy vagy több kockázati tényezővel

I – II. Szakasz, A és B kockázati tényezőkkel, III – IV

Kockázati tényezők (RF):

A - hatalmas mediastinum

C - ESR gyorsulás

D -> = 3 nyirokgyűjtő terület

A - hatalmas mediastinum

B - életkor> = 50 év

C - ESR gyorsulás

D -> = 4 nyirokgyűjtő terület

GHSG - Német Hodgkin limfóma tanulmányozó csoport - Német Hodgkin limfóma tanulmányozó csoport

EORTC / GELA - Rákkutatási és -kezelési Európai Szervezet / Lyu-tomi de Groupe d'Etude - Az Európai Rákkutatási és Kezelési Szervezet / Felnőttkori Lymphoma Tanulmányozócsoport

Hatalmas mediastinum - a daganat maximális átmérője meghaladja a mellkas maximális átmérőjének 1/3-át egy közvetlen mellkas röntgenfelvételen.

ESR> 30 mm / óra a B szakaszban és az ESR> 50 mm / óra az A szakaszban Panchenkov szerint (> 35 vagy> 65 Westergren szerint).

3. táblázat. Nemzetközi prognosztikai index.

Nemzetközi előrejelzési index (mindegyik tényező = 1)

Albumin = 45 év

Leukocitózis> = 15 000 / mm3

Lymphopenia 1000 / mm3 és a vérlemezkék> 100 000 / mm3, de csak akkor, ha az esés csúcsa már elmúlt.

Ha a kemoterápia beadásának tervezett napjáig (az előző ciklus kezdetétől számítva 15 nappal) a kívánt neutrofilszintet nem érik el, akkor a kolóniát stimuláló faktorok adagolása az előző adagokban folytatódik, amíg a neutrofilszint> 1000 / mm3 lesz a vérvizsgálat napi ellenőrzésével, majd a vérvizsgálatot minden második napon megismételik. A kezelés folytatódik, ha a fenti paramétereket elérik..

Abban az esetben, ha a vérkép a következő 14 napon belül helyreáll, a következő ciklust teljes adagokban kell elvégezni.

Ha a vérkép nem növekszik további 14 napnál tovább, valamint ha a kezelést ismételten elhalasztják a mieloxicitás miatt több mint 10 napig, a gyógyszeradagok a kezdeti adag 75% -ára csökkennek (kivéve a vinkristint **, a bleomicint ** és a prednizolont **)..

Ha a szükséges vérlemezkeszintet a kemoterápia tervezett napjáig nem érik el, akkor a vérvizsgálatot meg kell ismételni a 3., 7., 10. és 14. napon, és a kezelést a fenti paraméterek elérésekor folytatják. Ha a vérkép további 14 napon belül helyreáll, a ciklust teljes adagokban kell elvégezni. Ha a vérkép nem növekszik további 14 napnál tovább, akkor a következő ciklusban az adag csökkentését ugyanolyan módon hajtják végre, mint a meghosszabbított neutropenia esetén..

3.2.2. Az extrandális HF sérülések sugárkezelése.

A konszolidált RT elvégzése a PCT után extranodalis lézióban (E stádium) a sérülés helyétől függ:

- Tüdő: ha egy hatalmas mediastinummal történő csírázás káros, akkor a tüdőket nem szabad bevonni a besugárzási mezőbe, amikor a PR-t elérik. Csak a tüdő olyan részeit kell bevonni, amelyek maradék károsodást mutatnak a CT vagy a PET (+) szerint. Ha kezdetben több fókusz van mind a tüdőben, mind a PR-ben, az RT-t nem végezzük. A kezdeti 1–2 hiányos regresszióval járó, és (

- Csontok: RT a maradék PET (+) fókuszokon végzett CT után; a gerinc kezdeti sérülése lágyszöveti komponenssel és neurológiai tünetekkel, az RT-t elvégzik a PET eredményétől függetlenül;

- Lép: Az LT-t a lép kezdeti károsodásával 30–36 Gy értékig végezzük.

3.2.3 Fenntartó kezelés.

Jelenleg Hodgkin-limfómában szenvedő betegekben az első sor után nem alkalmaznak fenntartó terápiát..

3.3 A visszaesések és az ellenálló formák kezelése.

- Javasolt nagy dózisú kemoterápia az autológ vérképző őssejtek utólagos transzplantációjával (VDHT autoTGSC-vel) [4, 19].

- I. bizonyíték szintje (A megbízhatósági szint).

Megjegyzések: 50 éven felüli, jó általános státusú és refrakciós HL-t nem mutató betegek esetén (a kemoterápiás szakasz után részleges remissziót nem sikerült elérni, progressziót figyeltek meg), valamint az első korai relapszusban szenvedő betegek számára. Ez a kezelési módszer a második késői relapszusban szenvedő betegek számára ajánlott, ha a kezelés előző szakaszaiban nem hajtottak végre nagy mennyiségű sugárterápiát a szegycsont besugárzásával, akkor a gerincvelő gerincét és a medencecsontjait nem besugárzották, és az alkilező gyógyszerek nagy dózisát sem használták.

- Ajánlott: a tumorsejtek kemoszenzitivitásának meghatározása, a daganatos tömeg csökkentése és az őssejtek mozgósítása érdekében a nagy dózisú kemoterápia stádiuma előtt a második vonal indukciós kezelése (mentési terápia) kötelező, főleg a DHAP kezelési rend szerint (dexametazon **, nagy dózisú citarabin **, ciszplatin **). ) vagy IGEV (ifosfamid **, gemcitabin **, etopozid **, dexamethasone **) vagy más alternatív kezelési módok [20, 21].

II. Bizonyítási szint (A megbízhatósági szint).

- Ajánlott: alacsony kockázatú csoportba tartozó betegek számára (korai stádiumban, kedvezőtlen prognosztikai tünetek nélkül), akik csak 2 ciklus polikemoterápiát kaptak az ABVD séma szerint, majd a kezdeti lézió zónáinak besugárzása, a BEACOPP-eszkalált séma szerint történő kezelés sikeresen elvégezhető „üdvösség” terápiának [22, 23].

- IV bizonyítási szint (B megbízhatósági szint).

Fiatal betegek esetén autológ őssejt-transzplantáció utáni relapszus esetén és fennmaradó daganat-érzékenység mellett meg kell fontolni a csökkent toxikológiai rendszerek elvégzésének lehetőségét, amelyet allogenikus vér őssejt-transzplantáció követ. Ez a kezelési módszer azonban nem szabvány, és kutatási protokollok keretében kell végrehajtani [24]..

Azokban a betegekben, akik nem jelentkeznek nagy dózisú kemoterápiára, valamint palliatív célokra, különféle módok alkalmazhatók, beleértve a gemcitabint ** - és CCNU-tartalmú, a mondamó üzemben bendamustint ** és / vagy a helyi sugárterápiát, amely lehetővé teszi egyes betegek számára elegendő hosszú remissziót, kielégítő életminőséget és jó hosszú távú túlélési arányt kapjon [25, 21]. Ezeknek a betegeknek a kezelése mindig egyéni..

Paliatív célú citopénia betegek esetén különféle metronóm módok alkalmazhatók a kísérő kezelés hátterében. Ez a megközelítés lehetővé teszi egyes betegek számára, hogy kielégítő életminőséget érjenek el még a remisszió elérése nélkül is [26]..

- Ajánlott: klasszikus HL-ben szenvedő betegeknél, akiknél autoDGSK-val nem volt VDT, vagy akik legalább 2 kemoterápiás kezelést kaptak, hatástalan, brentuximab vedotin alkalmazása mono módban, főleg az autoTGSK-vel történő VDT előkészítéséhez (ha nem történt meg), vagy allogenikus transzplantációhoz [ 27].

- II. Bizonyítási szint (A megbízhatósági szint).

Kommentár: Ha a brentuximabot transzplantációs készítményként használják, akkor a kezelés időtartama a daganatok gyógyszerrel szembeni érzékenységének kimutatására korlátozódik - általában 4–8 kurzus. Azoknál a betegeknél, akik nem jelöltek ki VDHT-t autoTGSK-val és allogenikus transzplantációval, a brentuximab-kezelés időtartama 8-16 kurzus, ha a kezelésre adott válasz.

- A klasszikus HL-ben szenvedő betegek számára ajánlott, akiknél magas a relapszus kockázata a VHT után (elsődleges refrakciós képesség vagy relapszus az első sorban történő kezelés után 12 hónappal) - brentuximab vedotin mono módban, konszolidáló kezelésként VHT után autoTGSK-val [27].

- II. Bizonyítási szint (A megbízhatósági szint).

Más új terápiás molekulákat, antitesteket és immunotoxinokat aktívan vizsgálnak. Újból gyógyszerekkel kezelhető, recidiváló betegségben vagy progresszióban szenvedő betegek csak a kutatási programok részeként kaphatják őket [28]..

3.4 Hodgkin nodularis lymphoma kezelése lymphoid prevalenciával.

A nodularis limfoid-domináns Hodgkin lymphoma (NLHLP) nem a klasszikus Hodgkin limfóma egyik változata. Ez egy független, ritka (1,5 / 1 000 000 előfordulási gyakoriságú) limfóma, eltérő immunfenotípussal, mint a klasszikus HL-ben (lásd a "HL diagnózisa" fejezetet), eltérő klinikai képet és indolent kimenetet. A klasszikus HL-től eltérően, a diafragma alatti limfoid szervek általános stádiumaival és léziói esetén a betegség hajlamos T-sejt-gazdag DECLC -vé alakulni [29]..

- A CD20-receptorok tumorsejtek általi intenzív expressziója miatt, valamint számos olyan klinikai vizsgálat eredményei miatt, amelyek megmutatták a rituximab ** hatékonyságát az NLCLC kezelésében, kifejezetten hajlamos a rituximab ** hozzáadása a standard első vonalbeli terápiához [30]..

III. Bizonyítási szint (B megbízhatósági szint).

- Javasolt az SOD 30 - 36 Gy sugárterápia, amely a standard az I - IIA stádiumú betegek kezelésére (súlyos daganatkárosodás nélkül) [31].

I. bizonyíték szintje (B megbízhatósági szint).

Megjegyzések: Hatalmas daganatsérülés, valamint a betegség III – IV. Stádiuma esetén ajánlatos kemoterápiás terápiát alkalmazni +/- rituximab ** [32]. A közelmúltban az NLHLP kezelésének ugyanazon elvek szerint történő kezelésének gyakorlatát, mint a klasszikus Hodgkin limfóma kezelésében (főleg az ABVD rend szerint), nemrégiben megkérdőjelezték. A kezelést az R-CHOP, az R-CVP kezelési rend szerint javasoljuk, ez csökkenti a T-sejtben gazdag diccclré történő átalakulás kockázatát. A sugárterápiát az SOD 30-36 Gy-ben kell elvégezni.

Sugárterápiát Hodgkin-limfómában szenvedő betegeknél, akiknél lymphoid túlnyomórészt, az eredetileg érintett nyirokcsomók területein végezzük, PET adatok alapján meghatározva, 2–5 cm behúzódásokkal. Ha a kezelés előtt lehetetlen a PET elvégzése, a sugárterápia mennyiségét a kezdeti ultrahanggal határozzuk meg..

A DVBCL-be történő átalakulás magas kockázata miatt kötelező a nyirokcsomó biopsziája visszaesés esetén, különösen olyan betegek esetén, akiknek a membrán alatti limfoid szervei sérülések vannak.

- Javasolt a CD20 receptor intenzív expressziója tumorsejtekkel, amely lehetővé teszi a lokális relapszusok kezelését rituximab monoterápiával ** NLHLP-ben szenvedő betegekben, transzformáció jele nélkül [33].

III. Bizonyítási szint (B megbízhatósági szint).

- A disszeminált relapszusok esetén a „mentési” terápia javasolt a klasszikus Hodgkin limfómában fellépő relapszusok kezelésére hasonló módszerek szerint, kombinálva a rituximab ** -al és / vagy az érintett területek besugárzással. Bizonyos esetekben ajánlott a VDHT konszolidációja az autoTGSC-vel [33].

II. Bizonyítási szint (A megbízhatósági szint).

Jelenleg nincs adat a terápiás megközelítés előnyeinek meghatározására a visszaesések kezelésében. Egyéni kezelés ajánlott

A kezelés hatékonyságát ki kell értékelni 2, 4 kemoterápiás ciklus után, a kemoterápiás szakasz után és a teljes kezelési program befejezése után. A kezelési eredményeket a limfómák kezelésére adott szokásos kritériumok alapján kell értékelni [34].

Ha teljes remissziót érnek el, a beteg rendszeres vizsgálatát és kihallgatását, laboratóriumi adatok kutatását, a mellkasi szervek röntgenkontrollját, a hasi üreg ultrahangját és a perifériás nyirokgyűjtőket az első évben háromhavonta, második évente - havonta minden havonta - el kell végezni - évente.

Azoknak a betegeknek, akiknek a nyaki-szupraklavikáris nyirokgyűjtőkből sugárzása történt, ötévente ajánlott a pajzsmirigy működésének (a pajzsmirigy-stimuláló hormon szintjének) éves vizsgálata és szükség esetén konzultáció az endokrinológussal.

A remisszió teljességének megerősítése érdekében az első utánkövetési vizsgálat során a kezelés befejezését követő 3 hónapon belül a kezdeti sérülés minden területének kontrasztját CT-vel kell elvégezni, és a diagnózis és kezelés során egyéb radiológiai vizsgálatokat kell végezni. Lehetséges, de nem szükséges, hogy elvégezzük a PET-t a remisszió teljességének igazolására 2,5 cm-t meghaladó fennmaradó daganatos tömegekkel.A jövőben a CT-t ajánljuk, ha visszaesés gyanúja merül fel, de a PET nem javasolt a nyomon követéshez..

Minden nyomonkövetési látogatáskor a betegeket gondosan megkérdezzék, hogy vannak-e olyan tünetek, amelyek a kezelés késői toxicitását jelzik. Emlékeztetni kell arra, hogy a kardiotoxicitás kialakulásának kockázata a mediastinalis régióra irányuló sugárterápiát követően 10 évig továbbra is magas, amikor a koszorúér patológia gyorsított fejlődését gyakran észlelik [35]..

Rendszeres szűrés ajánlott a második rák kizárására (például mammográfia azoknak a nőknek, akik 30 év alatti mediastinum sugárterápiában részesültek) [36].

Abban az esetben, ha a tumor tömege a kezdeti méret kevesebb, mint 75% -ával csökken, a két legnagyobb átmérőjének, a betegség stabilizálódásának vagy progressziójának összegével meghatározva, teljes helyreállítást kell végezni, és a kezelési hatás súlyosságával kapcsolatos kétségek esetén a fennmaradó daganat biopsziáját. A kezelést a helyreállítás és a biopsziás vizsgálat eredményeivel összhangban kell folytatni..

A terápia befejezése után elvégzett PET-vizsgálat képes kimutatni a tumorszövet fennmaradását, különösen, ha a PET-et a kezelés előtt végezték el. A klinikai vizsgálatokban a polikhemoterápia 2–3 ciklusa után elvégzett PET lehetővé tette a rossz prognózisú betegek egy csoportjának kiemelését [8]. A betegek PET-adatok alapján történő rétegezése azonban csak a klinikai vizsgálati protokollok keretében alkalmazható, és nem tekinthető standard megközelítésnek..

3.6 Hodgkin limfóma és előrehaladott életkor.

A Hodgkin-lymphoma első észlelt esetei között a különféle népesség-tanulmányok szerint a 60 évnél idősebbek aránya 15-35%. Az elmúlt 20 évben a Hodgkin-lymphomában szenvedő betegek kezelésének eredményei minden korcsoportban jelentősen javultak, kivéve a 60 évesnél idősebb embereket [37]. Ennek oka az a tény, hogy nemcsak az öregség mint önálló tényező, hanem számos más kockázati tényező is negatív hatással van a teljes túlélés időtartamára. Ebben a korcsoportban azok a betegek dominálnak, akiknek a betegség gyakori stádiuma van, B-tünetek, kifejezett komorbid terhelés, rossz ECG-skála szerinti kezdeti állapot és Epstein-Barr - pozitív státuszú.

A 60 év feletti emberek klinikai vizsgálatokban való részvételének viszonylagos ritkasága (kevesebb mint 10%) nehézségeket okoz bizonyos kezelési programok hatékonyságának bizonyításában, és ennek megfelelően az első vonalbeli terápia kiválasztásában ezeknek a betegeknek. A kezelés relatív dózisintenzitása (relatív dózisintenzitás, RDI) rossz toleranciája, közel a megfelelő kiszámított értékhez, a relatív dózisintenzitásnak a = 60 évre történő csökkenéséhez vezet 24% -hoz, és az ehhez kapcsolódó halálozási arány 18%. Az intenzív programok használata ebben a korcsoportban a terápiával járó magas halálozási kockázattal jár: ha a BEACOPP programot alapdózisokban alkalmazzák, a terápiával kapcsolatos halálozás eléri a 21% -ot, de az etopozid kizárása - a BACOPP program - ezt a mutatót 12% -ra csökkenti, ami minden elfogadhatatlan kockázatot jelent Hodgkin limfómája esetén. Két prospektív vizsgálatban, amelyek megmutatták a VEPEMB kezelés hatékonyságát, a terápia toxicitása miatti mortalitás 3% és 7% volt..

Ennek ellenére a betegség gyakori stádiumainak (IIB + kockázati tényezők, III - IV. Szakasz) és abszolút ellenjavallatok hiányában ajánlatos kombinált kemoradiooterápiát végezni. A szomatikusan megőrzött betegek a 65 évesnél idősebb csoportban tekinthetők jelölteknek az intenzívebb kemoterápiás programok felírására. Ezzel szemben a fiatalabb, de komorbid korlátozásokkal csökkentenie kell a toxikus szövődmények lehetséges kockázatát. Tüdő patológiában szenvedő, 65 éves vagy annál idősebb betegek esetén gyakorlatilag kettőnél több ciklust kell elvégezni bleomicinnel **, vagy általában fontolóra kell venni egy program bleomicin nélküli ** elvégzését [39]..

A meglévő szívpatológia és / vagy a szívkomplikációk kialakulásának kockázata antraciklin szereket nem igénylő programokat igényel, például ChlVPP (chlorambucil **, vinblastine **, procarbazine **, prednisolone **). A mediastinum sugárterápia mértékét szintén minimalizálni kell..

A doxorubicin alkalmazásának kardiotoxikus szövődményeinek csökkentése érdekében ez utóbbi helyettesíthető kevésbé kardiotoxikus - mitoxantronnal vagy idarubicinnel (alapja: doxorubicin ** 50 mg / m2 - mitoxantrone vagy idarubicin 12 mg / m2, doxorubicin 25 mg / m2 - mitoxantrone **) * 5 mg / m2).

Ezenkívül a myelotoxikus szövődmények kockázatának minimalizálása vagy a komorbid súlyosbodás esetén lehetőség van a CHOP-21 és a CVP programok használatára is. Szélsőséges esetekben azok a betegek, akiknek komoly ellenjavallata van a kemoterápiával szemben, metronómterápiát, például PEPC-t vagy monochemoterápiát írhatnak elő a HL ellen aktív szerekkel. A beadás gyakorisága és a lefolyás ebben az esetben a hatékonyságtól és a toxikus szövődményektől függ. Vinblasztin ** 10 mg iv 10 naponta egyszer, etopozid monoterápia ** 50 mg / m2 vagy endoxán 50–150 mg szájon át, 7–14 napos kurzusok az általános vérvizsgálat ellenőrzése alatt.

A megmaradó tumor gócokra konszolidációs céllal 26-30 Gy dózisos sugárterápiát írnak elő, és további kockázati tényezők nélkül független jelentőséggel bírhat az I – II. Szakaszban. Sugárterápiát kell alkalmazni a hasüreg és az érgyulladás nyirokgyűjtőire, figyelembe véve a komorbiditást.

3.7 Sugárterápia Hodgkin limfómás betegek kezelésére.

A Hodgkin-limfómában szenvedő betegek multimodális kezelésének a sugárterápia fő jellemzője jelenleg annak mennyiségének és dózisának csökkentése. Az RT-t a kemoterápiás (CT) program befejezése után hajtják végre. Az optimális időtartam a kemoterápia vége és a sugárterápia kezdete között 2–4 hét (de legfeljebb 6 hét).

A kemoterápia megkezdése előtt javasolt a hematológusok-onkológusok és radiológusok együttes konzultációja, a kezdeti sérülés mértékére vonatkozó teljes információkkal. Hangsúlyozni kell a kétes vagy valószínű elváltozások területeit, amelyek kezelési taktikájáról korábban megállapodni kell, és a kemoterápia befejezése után újra meg kell vitatni. A sugárterápia mennyiségének megválasztását a PET-CT adatainak figyelembevételével határozzuk meg.

A mediastinum nyirokcsomóinak károsodása esetén ajánlatos 3D-s konform formájú RT-t ajánlani légzés-visszatartással belélegzéskor ("légzési kapu") a tüdő- és szívtoxicitás csökkentése érdekében..

A fennmaradó nagy vagy PET + nyirokcsomók jelenlétében ajánlatos az RT-t alkalmazni 30 Gy SOD-ban az eredetileg nagy konglomerátumok + + „stimuláció” 6 Gy területeire (a PET-CT eredményétől függően)..

3.7.1. A sugárterápia volumene.

A konszolidációhoz szükséges RT térfogata a kezdeti lézió területe. Makroszkopikus léziómennyiségként (GTV - bruttó daganatmennyiség) elfogadják az prehemoterápiás léziómennyiséget, amelyet a kezdeti PET-CT jelenlétében a legmegbízhatóbben lehet meghatározni [40]. A tervezés során a szimuláció során össze kell vonni a PET-CT vagy az MRI és a CT képeit. A klinikai céltérfogat (CTV - klinikai céltérfogat) megválasztását befolyásolja a kapott képek minősége, a lehetséges szubklinikai eloszlás és a szomszédos szervekből származó korlátozás. Ha az érintett csomók 5 cm távolságra vannak, akkor a kezelést külön kötetekben kell elvégezni. Ha a daganat a mediastinumban vagy a felső hasi üregben található, akkor további daganatokonként 1,5–2 cm margókra van szükség [41].

GTV A maradék / PET + léziók fokozására, amelyet a PET / CT, MRI határoz meg.

Christian Fiandra és munkatársai által készített tanulmány összehasonlította a HF korai stádiumában lévő betegek dozimetrikus jellemzőit a különféle RT technikákkal az ABVD 3–4 kezelési ciklusa után (2008–2009). A megfelelőségi és heterogenitási mutatók elemzésekor a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a modern technológiák alkalmazása a sugárterápiában lehetővé teszi a normál szövetek sugárzási károsodásának elkerülését [42]..

A limfoproliferatív betegségek kezelésében részesülő betegek rehabilitációja továbbra is kevésbé tanulmányozott probléma. Ez több körülménynek tudható be:

- a betegek jellemzőinek különbségei nagyok: gyermekek, fiatal betegek, időskorúak és szomatikusan terhelt betegek;

- különféle toxicitási profilú terápiás megközelítések széles választéka: immunológiai toxicitás antitestekkel, mieloxicitás és egyéb citosztatikus toxicitási lehetőségek; antraciklinek kardiotoxicitása, graft versus-host reakció az allo-HSCT után, a sugárterápia azonnali és távoli káros hatása stb.;

- A kezelést a betegség és a kezelés különféle szakaszaiban hajtják végre: kezelések közötti intervallumok a kezelés során, a HSCT-vel történő nagy dózisú kezelés utáni állapot, a teljes vagy részleges remisszió a kezelés befejezése után, stb...

Ehhez az egyes klinikai esetekre vonatkozó rehabilitációs intézkedések kidolgozásakor individualizálást igényel. Sajnos a világ gyakorlatában eddig egyetlen klinikai vizsgálatot sem végeztek, amely kifejezetten a limfoproliferatív betegség terápiájában részesülő betegek rehabilitációjára irányult [43, 44].

Ez alapján ésszerűen feltételezhetjük, hogy jelenleg az egyetlen lehetséges javaslat a daganatellenes kezelés eredményeként kialakult mellékhatások tüneti és patogenetikus kezelése marad. Az ajánlások külön fejezeteit szenteljük ezeknek a kérdéseknek..

A kezelés hatékonyságát ki kell értékelni 2, 4 kemoterápiás ciklus után, a kemoterápiás szakasz után és a teljes kezelési program befejezése után. A kezelési eredményeket a limfómák kezelésére adott szokásos kritériumok alapján kell értékelni [34].

Ha teljes remissziót érnek el, a beteg rendszeres vizsgálatát és kihallgatását, laboratóriumi adatok kutatását, a mellkasi szervek röntgenkontrollját, a hasi üreg ultrahangját és a perifériás nyirokgyűjtőket az első évben háromhavonta, második évente - havonta minden havonta - el kell végezni - évente.

Azoknak a betegeknek, akiknek a nyaki-szupraklavikáris nyirokgyűjtőkből sugárzása történt, ötévente ajánlott a pajzsmirigy működésének (a pajzsmirigy-stimuláló hormon szintjének) éves vizsgálata és szükség esetén konzultáció az endokrinológussal.

A remisszió teljességének megerősítése érdekében az első utánkövetési vizsgálat során a kezelés befejezését követő 3 hónapon belül a kezdeti sérülés minden területének kontrasztját CT-vel kell elvégezni, és a diagnózis és kezelés során egyéb radiológiai vizsgálatokat kell végezni. Lehetséges, de nem szükséges, hogy elvégezzük a PET-t a remisszió teljességének igazolására 2,5 cm-t meghaladó fennmaradó daganatos tömegekkel.A jövőben a CT-t ajánljuk, ha visszaesés gyanúja merül fel, de a PET nem javasolt a nyomon követéshez..

Minden nyomonkövetési látogatáskor a betegeket gondosan megkérdezzék, hogy vannak-e olyan tünetek, amelyek a kezelés késői toxicitását jelzik. Emlékeztetni kell arra, hogy a kardiotoxicitás kialakulásának kockázata a mediastinalis régióra irányuló sugárterápiát követően 10 évig továbbra is magas, amikor a koszorúér patológia gyorsított fejlődését gyakran észlelik [35]..

Rendszeres szűrés ajánlott a második rák kizárására (például mammográfia azoknak a nőknek, akik 30 év alatti mediastinum sugárterápiában részesültek) [36].

Abban az esetben, ha a tumor tömege a kezdeti méret kevesebb, mint 75% -ával csökken, a két legnagyobb átmérőjének, a betegség stabilizálódásának vagy progressziójának összegével meghatározva, teljes helyreállítást kell végezni, és a kezelési hatás súlyosságával kapcsolatos kétségek esetén a fennmaradó daganat biopsziáját. A kezelést a helyreállítás és a biopsziás vizsgálat eredményeivel összhangban kell folytatni..

A terápia befejezése után elvégzett PET-vizsgálat képes kimutatni a tumorszövet fennmaradását, különösen, ha a PET-et a kezelés előtt végezték el. A klinikai vizsgálatokban a polikhemoterápia 2–3 ciklusa után elvégzett PET lehetővé tette a rossz prognózisú betegek egy csoportjának kiemelését [8]. A betegek PET-adatok alapján történő rétegezése azonban csak a klinikai vizsgálati protokollok keretében alkalmazható, és nem tekinthető standard megközelítésnek. 51%

6. A betegség lefolyását és kimenetelét befolyásoló kiegészítő információk

Az ápolás minőségének értékelési kritériumai