A tiszta sejtes vesedaganat kezelésének és előrejelzésének típusai

Teratoma

A húgyúti onkológiai betegségek az utóbbi években világszerte jelentősen növekedtek. A leggyakoribb a vese tiszta sejtkarcinóma, amelynek ICD-kódja 10 C 64 kód. Ezt hipernefrómának is nevezik. Ezt a diagnózist évente egy milliárd milliárd ember teszi ki a bolygón, és körülbelül 100 ezer hal meg belőle..

A fő probléma az orvosi segítség késedelmes kérése, mivel az első stádium tünetmentes. A terhelt családi történelem, a kellemetlen jelek megjelenése alkalmat kínál riasztásra és kötelező átvilágításra.

A tiszta sejtvese rák kialakulásának jellemzői

Az átlátszó sejtes vese rák általában gyorsan növekszik, egy későbbi szakaszban nehéz klinikai képet ad. Pozitív pontok: jó válasz a terápiára, a tumor könnyen elválasztódik az egészséges szövetektől, szinte soha nem terjed ki a páros szervbe, a méretnövelés nem teszi a daganatot agresszívebbé.

A tumor nagy mennyiségű lipideket tartalmaz. Ez az oka a vágott sárga színének, ami látható a patológia kézikönyveiben szereplő fotón.

Etiológiai tényezők

A rák okait nem értik teljesen. Vannak bizonyos hajlamosító tényezők, amelyek általában ilyen patológiához vezetnek. A "G2 vese tiszta sejt vesesejtes karcinóma" diagnózisával ezek a feltételek:

  • környezetben hátrányos helyzetű városban élni;
  • ivászat;
  • dohányzó;
  • túlsúly;
  • veszélyes munka;
  • cukorbetegség;
  • gyors kaja;
  • nők hysterektómiája;
  • genetikai hajlam.

Fejlesztési szakaszok

A kezelés jobb megválasztása érdekében fontos meghatározni a tumor összes tulajdonságát, megismerni a fejlődés szakaszát. A folyamat parenhimális sejtekben kezdődik. Egészséges állapotban patológiákká válnak. Az oktatás besorolása nagyságrendben, a rosszindulatú daganat fokában, az áttétek jelenlétében történik.

Fontos tényező a differenciálódás foka Furman szerint. Ez a cellaszerkezet változásának mutatója. Magas stádiumában a kóros szövetek kissé különböznek az egészséges szövetektől. Az alacsony szint a folyamat erőteljes agresszivitását jelzi, a folyamatot gyors előrehaladás jellemzi.

Az első szakaszban a tumor mérete nem haladja meg a 4 cm-t, nem hatol be a környező rétegekbe. A következő stádiumot a fókusz növekedése jellemzi, amely nem terjed ki a szerv kontúrjain, 7 cm-re, majd a csírázás a közeli szövetekben történik, egyedi metasztázisokat figyelnek meg, leggyakrabban a nyirokcsomókban. A negyedik szakasz a végső bomlás, a kóros folyamat számos szervet és rendszert érint.

A kompakt diagnózis írásához használja a TNM rendszert. Az első levél leírja a tumor méretét és terjedésének mértékét. Ezután a nyirokcsomók lézióinak jelenlétét jelzik. A harmadik komponens a metasztázisok távoli szervekben való megjelenéséről szól.

Áttétek kialakulása

Az orvos első látogatásakor a betegek egynegyede metasztázisokat mutat. Ebben az esetben a g2 tiszta sejtes vesesejt-karcinóma 6–12 hónapos életprognózis valószínűségét eredményezi, egyes betegek kétéves mérföldkövet élnek meg.

Ez a fajta daganat, még kis méretű is, kóros gócokat okozhat más szervekben, csontokban. Leggyakrabban a tüdőben, a nyirokcsomókban, a májban, a mellékvesékben és az agyban találhatók. Előfordulásának jelei:

  • szárazság, a bőr viszketése;
  • a sclera, dermis sárga színe;
  • magas vérnyomás, amely nem gyógyszeres korrekcióval jár;
  • károsodott látási funkció, hallás;
  • parézis, stroke;
  • köhögés véres köpettel;
  • súlyos fájdalom a vázrendszerben.

Tünet komplex

Az onkológiai betegségek megkülönböztető jellemzője, hogy a folyamat korai szakaszában nincs nyilvánvaló tünet. A tünetek megjelenése a patológia késői stádiumát jelzi. Ezek tartalmazzák:

  • hatalmas hematuria;
  • fájdalom az ágyéki térségben;
  • oktatás tapintásos kimutatása;
  • magas vérnyomás;
  • a hasi vénás duzzanat;
  • izzadás
  • kellemetlen vizelés;
  • a lábak, a karok duzzanata.

Általában a diagnózist ebben a szakaszban a metasztázisok fókuszának felismerése kíséri. A betegek ritkán figyelnek a korábbi megnyilvánulásokra. Ez étvágycsökkenés, súlyos fáradtság, vérszegénység, cachexia lehet. A vér jelenléte a vizeletben jelentéktelen, laboratóriumi vizsgálat nélkül lehetetlen észlelni.

Veszély besorolás

A rosszindulatú veszély fokát általában a G betű és egy szám jelöli. Minél magasabb, annál kevésbé mutat patológiás sejtek normálisak. Ez azt jelzi, hogy a folyamat agresszív. Ha ez egy egység, akkor a patológia lassan fejlődik, van idő a kezelésre, és a gyógyulás valószínűsége magas.

A mű az intenzív növekedésről, az áttétek megjelenésének nagy valószínűségéről beszél. A kémiai és a sugárterápia ebben az esetben jelentéktelen hatással van: az ilyen sejtek olyan anyagokat választanak ki, amelyek megakadályozzák tevékenységüket. A „tiszta sejtes vese rák g 2” diagnosztizálásával a későbbi életre vonatkozó becslések még a beteg szerv eltávolítása után is magas halálozási arányt mutatnak..

Patológiai diagnózis

A vizsgálat első szakaszában a vér és a vizelet klinikai vizsgálatát írják elő. Ezek segítségével lehetetlen diagnosztizálni, de ily módon megkülönböztetni kell a húgyúti rendszer egyéb betegségeit. A vérszegénység fokát, más szervek és rendszerek állapotát szintén meghatározzák. A patológiás folyamat kezdeti stádiumában való megjelenését a vörösvértestek számának növekedése, a kalcium és az onkológiai markerek növekedése jelezheti. Ezután hangszeres vizsgálatokat végeznek:

  1. Ultrahang, amely lehetővé teszi, hogy láthassa a szerv méretét, konfigurációját, helyzetét.
  2. A kontrasztot használó röntgenfelvétel a veseszövet összes változását megmutatja.
  3. A mágneses rezonancia és a tomográfia meghatározza a daganat méretét, a szövetekbe való behatolását, azonosítja a létező áttéteket, még távoli szerveken is.
  4. Biopsziával kimutatott rák.

Ezek a felmérések a leginformatívabbak. Ezek alapján meghatározzák a folyamat stádiumát, kidolgozzák a kezelési technikát.

A tiszta sejtvese rák kezelése

Az ilyen típusú rákos sejtek nagyon ellenállnak a citosztatikumoknak, a sugárterápiának. Ezért a kezelésnek átfogónak kell lennie.

Fontos a megfelelő időben elindítani, amint a betegséget diagnosztizálják. Ezzel a megközelítéssel az előrejelzés a legkedvezőbb.

Konzervatív

A kemoterápiát nem csak akkor lehet elvégezni, ha a műtéti kezelés lehetetlen, hanem annak előkészítéseként is. Ez az eljárás segíti az oktatás lokalizálását és csökkentését. Ezt a forrás eltávolítása után kell elvégezni. A módszer mérgekkel, toxinokkal történő kezelésből áll..

A gyógyszereket intravénásan tabletták formájában adják be. A manipulációt ciklikusan, bizonyos időközönként megismételve hajtják végre. Ezeknek a gyógyszereknek számos mellékhatása van. Ezek tartalmazzák:

  • hányinger;
  • hányás
  • szájgyulladás;
  • hasmenés;
  • a vérkép változása;
  • kopaszság.

Az ilyen kellemetlen tünetek megjelenése nem indokolja a kezelés megszakítását. A szemöldök, a szempillák, a haj később helyreállnak.

A vesejtes karcinóma sugárterápia, tiszta sejtvariáns esetén, palliatív kezelési módszer. Segít enyhíteni az embert a fájdalomtól, különösen, ha a csontok áttétesek..

Gyors

Az operatív kezelési módszer a leghatékonyabb a g2 tiszta sejtes vesekarcinóma diagnosztizálásában.A leggyakrabban alkalmazott nephrektómia egy szerv, a közeli nyirokcsomók, rost, mellékvesék eltávolítása. Egy ilyen beavatkozás különösen jó eredményt mutat a proliferáció hiányában. De még ha rendelkezésre állnak is, egy ilyen művelet elvégezhető. A betegség ezen változatának áttétek onkológiai sejtjei a fő forrás kivonása után csökkennek.

Ha a betegnek egy veséje van, vagy vannak egyéb ellenjavallatok, resekciót alkalmaznak. A tumort kimetszik a szomszédos egészséges szövetek elfogásával, kötelező szövettani vizsgálattal. Ez segít a növekedés felfüggesztésében, még a folyamat utolsó szakaszaiban is..

Egyéb kezelések

Más módszereket fejlesztettek ki a tiszta sejtrák kezelésére. Az egyik a vese artériás embolizációja. Így a tápanyagok hozzáférése a daganatokhoz blokkolódik, és mérete csökken.

A kriodestruktúrát úgy végezzük, hogy az elektródákat bevezetjük a kóros fókuszba, és megsemmisítjük fagy vagy magas hőmérsékleten. A rádiófrekvenciás abláció a tumor megsemmisítése.

Az immunterápiát régóta alkalmazzák a vesesejtes karcinóma kezelésére. De korábban a módszer hatékonysága alacsony volt. Most kifejlesztett egy új gyógyszert, amely nemcsak g 2 rákkal, hanem más formáival is bizonyított..

A célzott kezelés a legújabb fejlemények. Ennek lényege, hogy csak bizonyos patológiás sejteket szelektíven befolyásoljon. A hiányosságok között a daganatokkal szembeni rezisztencia gyors kialakulása, a rossz emberi tolerancia, számos mellékhatás jelentkezik. De a módszer lehetővé teszi, ha nem távolítja el a patológiát örökre, akkor sok évig átviszi a krónikus stádiumba.

Az otthoni receptek, szigorúan a kezelõ orvossal egyetértésben, felhasználhatók a test erõsségének fenntartására, az immunitás erõsítésére és a kellemetlen tünetek enyhítésére a kemoterápia során. Ezért vitaminokat és mikroelemeket gazdag különleges étrendet tulajdonítanak. Nem ajánlott zsíros, fűszeres ételeket, különféle fűszereket fogyasztani. A dohányzást és az alkoholt örökre el kell felejteni..

Prognózis a kezelés után

Az 1. stádiumban kimutatott tiszta sejtvese rák gyógyulási aránya 90%. Fontos pontok a tumor lokalizációja, áttétek jelenléte, az immunrendszer állapota és az ezzel járó betegségek. A második szakaszban, feltéve, hogy a kóros sejtek nem jutnak be a nyirokba, a prognózis szintén nagyon kedvező. A további előrehaladással növekszik a visszaesés valószínűsége, még a forrás eltávolítása után is áttétek lépnek fel a közelben található szervekben.

A negyedik szakasz még az év folyamán sem adja meg az élet valószínűségét. A betegséget gyakrabban a középkorú és az idősebb férfiakban figyelik meg. Az ilyen patológia fiatalkori megjelenése az egyik kedvezőtlen tényező, amely alacsony túlélési arányt mutat.

Következtetés

Az egészséggel kapcsolatos figyelmes hozzáállás, a megfelelő táplálkozás, a rossz szokások elutasítása segít az immunrendszernek megbirkózni a rákos sejtekkel, gátolva azok növekedését. Ha kellemetlen tüneteket tapasztal, amelyek a test problémáját jelzik, fontos, hogy azonnal forduljon orvoshoz.

Az időben történő diagnosztizálás, a kiválasztott kezelés segít hatékonyan megbirkózni a betegséggel, megakadályozva annak újbóli kimenetelét. Ez különösen fontos azoknak az embereknek, akiknek a családjában estek egyértelmű vese sejtdaganat vagy más típusú onkológiai patológiák..

Vesesejtes karcinóma makrogyógyszer

Ez a makro termék a tüdő. A szerv alakja megmentésre kerül. A tüdő barna metszetű, több sötét pont záródással, fehéres színű, kerek, átmérője 3-5 mm. A tüdő heterogén: 0,5-3 mm átmérőjű világos bronchus hörgők és fekete zárványok láthatók, amelyeknek nincs egyértelmű lokalizációjuk. Ezek a kóros változások az epiteliális sejt genomjának károsodása következtében alakulhatnak ki, amelyet olyan tényezők megkönnyíthetnek, mint a rákkeltő anyagok (cigarettafüst) belélegzése, különösen mivel a tüdőben sok apró sötétszürke zárvány található, amelyek koromot, port képviselhetnek, és amelyek különösen kifejezettek dohányosok és bányászok. • A dohányzás mellett a sejt genomjának megváltoztatásának előfeltételei krónikus gyulladásos folyamatokat, tüdőinfarktust okozhatnak, mivel a talajukon hiperplázia, dysplasia és epithelialis metaplasia alakul ki. E változások feltételei gyakran felmerülnek a hegben..
A több kerek folt tumorsejtek felhalmozódását, valószínűleg perifériás rákot képviseli, amint ezt a foltok diffúz elhelyezkedése is bizonyítja. A rákos klaszterek pont zárványai a vérzés helyét képviselik.

Eredmény: 1) kedvező. A tüdőrák kezdeti stádiumában továbbra is lehetséges volt a rákos sejtek erős immunválasz miatt történő eltávolítása, vagy lassú daganatos növekedést okozhat; 2) kedvezőtlen - halál. a) hematogén és limfogén áttétek (az esetek 70% -ában).
b) tumor nekrózissal, üregképződéssel, vérzéssel, szupupációval kapcsolatos szövődmények. c) cachexia. Következtetés: ezek a morfológiai változások jelzik az epiteliális sejtek genomjának megváltozását és a rák progresszióját a megváltozott sejtek növekedésével a tüdőszövetben. Diagnózis: tüdőrák. A daganat progressziója.

22 A gyomor adenokarcinóma (daganatok a hámból. Melanogén)

Illatmakk mérete 9h12h3sm, taupe, sűrű hátrányok. A serozus membránok színe nem változik. A nyálkahártya oldalán csészealj alakú, 6 cm átmérőjű daganat van, exofitikus növekedéssel (a szerv lumenében). Megváltozott a nyálkahártya anat rajza, túlzottan összehajlik. Ok: rákkeltő állapot: cron gastritis, cron. gyomorfekély, adenoma a gyomorban. Változások a nyálkahártyában.obol - metaplasia, dysplasia. Hatás konszern Szamár: gyomor rendellenességek, különösen, ha másodlagosak. a daganat változásai a fal perforációjával, vér, rep. Lehet, hogy aludt. egyéb szervek a daganatok csírázása vagy áttétje során (sárgaság, ascites). Ref: reverzibilis tumor fejlődéséből való gyógyulás. Heer. a daganat kimetszése utóhatásokkal. kemoterápia és sugárzás. Másodlagos daganatos megváltozások; áttétek. Az eredmény repülés volt.

23. Nyálmas gyomorrák.

A gyomorfal egy 13x9x3cm méretű töredéke képviseli. Sűrű következetesség; a nyálkahártya barnás-szürke, durva, nyálkahártyás tömegű. Egy részben a gyomor teljes falát rákos folyamat borítja. A folyamatot a fragmens egészében megfigyeljük. Indokok: a kontstrogén hatása a gyomor nyálkahártyájára. rákos megbetegedések: krónikus atrofikus gastritis, ártalmas vérszegénység, krónikus. gyomorfekély, gyomorcsonk, bp Menetrie, bél metaplasia és dysplasia. Szövődmények: daganatsejtek áttéte különböző módon. A daganat nekrotikus és gyulladásos változásaival járó másodlagos változások. Eredmények: Jó Amikor működik. beavatkozás (ha nincs áttétek), hatékony. Kemoterápia és sugárterápia. Rossz. –– szövődmények halála

Méhrák

A méh mérete 8 × 8 × 2cm. A kerület szürke-rózsaszín. Az anatómiai alak deformálódott - a méhüreg lumene nem szimmetrikus. Az endometrium törékeny, halványsárga, fokális, kis hegyes vérzésekkel.

A patológiás fókuszt a szabálytalan alakú endometrium exofitikus polioid kinövései reprezentálják.

Okoz: hormonális egyensúlyhiány (50 év felett), korai daganatos elváltozások - endometrium hiperplázia és polipok, preceronicus betegségek - erózió, ciszták, preceráris állapotok - metaplasia, diszplázia.

szövődmények: a daganat hajlamos és fekélyes. A méhrák terjedése három módon történik: limfogén, hematogén és implantáció.

Eredmény: kedvező a szervek eltávolítására, kemo- és sugárterápiára.

Káros, nehéz áttétekkel.

Wilms tumor (nephroblastoma)

Fr-pontok rm 22 * ​​17 * 3,5, uv-a. A patol szekcióban a sérülés a fr-ta legnagyobb részét rózsaszínűfehér színű, nodularis megjelenést mutat, vérzésekkel, duzzadt hátrányokkal. A sérülés patolján kívül a vese fehéres sárga színű, szoros hátrányok-ii. A kapszula vékony, sima, rózsa.

Okoz Fizich, kémiai; vírusos, dishormonális rendellenességek, parazita tényezők; az összes ontogenezis rendellenesség embrionális sejtszövet-elmozdulása.

Szamár a vese szövetének megszorítása, a szerv működésének kiváltása, a környezet megszorítása, org. Áttétek más szövetekben, orgokban, vérzés a hasüregben, peritonitis.

Kivonulás-Jótékony - a kezelés (sugárzás, kemoterápia) korai szakaszában, operatív beavatkozások (ud-e vese)..

Vese rák.

Vesesejtes karcinóma - az összes vesedaganat 90% -a felnőttekben, és nephroblastoma - az összes rosszindulatú daganat 20% -a gyermekeknél.

A vesemedencei daganatok nagy csoportja átmeneti papillóma (dorocachus) és medencei rák (gyakrabban). Medencedaganatok szövettani oldal mb. átmeneti, laphám és mirigy (adenocarcinoma). Az átmeneti sejtkarcinómában papilláris str. Van, gyakran elhaláson és fekélyen esik át, amelynek következtében gyulladás alakul ki. A daganat a medence falán nő, átterjed a környező rostra, húgycsőbe, vizelet hólyagra (implantátum-metasztázis-e). A metasztázisok az aorta közeli l / évben, a májban éppen ellenkezőleg találhatók. vese, tüdő, GM.

A medence laphámsejtes karcinómájának kialakulása gyakrabban a leukoplakia és az adenokarcinóma fókuszaiból következik be, az átmeneti hám és a mirigy metaplasiájának fókuszából..

Az átlátszó sejtrák egy lágy és tarka szövet csomója, a rákos formák alveolusokat és csontokat, mirigy- és papilláris struktúrákat alkotnak, és sovány strómát osztanak a szinuszos kapillárisokkal. X, de a medencedaganat csírázása és a vénákban való növekedése. Korai hematogén metasztázisok a tüdőbe, csontokba, májba és más vesebe.

27. A tüdő choriocarcinoma metasztázisai.

Okok: a korion villus hám daganatos sejtjeinek hematogén áttéte.

Szövődmények: daganatromlás pleuritis kialakulásával, pneumothorax, a pleura empyema, légzés

Vesesejtes karcinóma makrogyógyszer

Adenoma. A vese adenómáit általában egyetlen, ritkán többszörös, lekerekített formációban, a vese kortikális anyagában találják meg. Leggyakrabban kicsik, átmérőjük 0,1–0,2–1 cm, néha meglehetősen nagy, átmérőjük legalább 10 cm. Az általános szövettani szerkezet szerint az adenoma lehet acináris és tubuláris, papilláris, szilárd, trabecularis, cisztás, vegyes, fibroadenoma. A citoplazma típusa alapján megkülönböztetjük a fénysejtes, szemcsés, bazofil (sötét sejtes) adenómákat, az eozinofil és a kevert adenómákat. A tiszta sejt adenoma szerkezete nagyon hasonló lehet a tiszta sejt rákhoz. Az eozinofil oncocyticus típusú adenoma (oncocytoma) esetén a citoplazma kis szemcséket tartalmaz, a mitokondriumok nagy száma miatt.

A cisztás adenoma (cystadenoma) egyrétegű hámmal bélelt üregekből áll. A különféle ciszták ezen hámja, még ugyanazon daganaton belül, a prizmától egészen a lapos endotéliáig változhat, néha apokrin szekréció jeleit találják.

A rendkívül ritka fibroadenoma a rostos kötőszövet proliferációjából áll, tubuláris és / vagy alveoláris mirigyszerkezetek beépítésével. A fibroadenómát meg kell különböztetni a renomedullary fibromától, amely tubuláris struktúrákat is tartalmaz, ám a fibroblastszerű sejtek proliferációja uralkodik. Ezenkívül a renomedullary fibroma mindig a vese medulla-ban található..

Vesesejtes karcinóma. A renalis parenhéma rosszindulatú epiteliális daganatain a citoplazma színétől függően a könnyű, a szemcsés, az eozinofil, a bazofil rákos sejteket megkülönböztetik.A vese karcinóma leggyakoribb szerkezeti típusa az éjszakai rák, amelyben a világos sejtek túlnyomó része az úgynevezett tiszta sejt rák (hipernefroid). A daganatos csomót általában kapszula veszi körül, de a daganat növekedésével kiderülhet, hogy beszivárog és megsemmisül. A szekcionált daganat sárgás színű, gyakran foltos megjelenésű, a nekrózis és a különféle idős korú vérzések gócai miatt. Időnként tiszta, barnás vagy véres folyadékkal rendelkező ciszták láthatók. Több meglehetősen nagy ciszták jelenlétében a carcinoma cisztás formájáról beszélnek.

Szövettanilag megkülönböztetni a szilárd, alveoláris, tubuláris és papilláris szerkezetű tiszta sejtrákot. A daganatok különböző részeiből készített szeletekben gyakran megtalálhatók ezek a szerkezetek. Gyakran azonos szelet különböző nulláiban találhatók meg. A tumorsejtek citoplazma glikogént és linideket tartalmaz. A tiszta sejtes karcinóma összes paraméter- vagy celloidin-szakaszban kimutatott összes citoplazmatikus jele egy viszonylag kicsi méretű és hiperkróm mag és egy könnyű lágysejtes (néha optikailag üres) citoplazma. A daganatokban vagy szilárd típusra épített helyükön túlsúlyban vannak a sokszög alakú sejtek, amelyek központi elhelyezkedésű, meglehetősen monomorf magokkal rendelkeznek..

A szilárd sejtkomplexeket keskeny rétegű lágyszálas stróma választja el, jelentős számú vékonyfalú erekkel. Külön óriás sejtek találhatók. A cső- és különösen a papilláris struktúrákat gyakran köbös és / vagy nagy prizmatikus alakú könnyű cellákkal vonják be. A bennük levő magok mind a központi sejteknél, mind közelebb helyezkedhetnek el, gyakran világos képet alkotva polaritásukról. A mitózisok száma a legtöbb esetben viszonylag ritkák. A daganatban gyakran láthatók kis üregek homogén eosinofil tartalommal (folyadékot tartalmazó fehérje), néha vérzés jelei és nekrózis gócai, esetenként koleszterin kristályok, kisméretű gömbös meszesedés. A metaplasztikus csontképződés fókuszainak kialakulása lehetséges.

Azokban az esetekben, amikor a tumor viszonylag kicsi, gyakran szövettani szempontból nehéz és néha lehetetlen megkülönböztetni a tiszta sejtrákot a tiszta sejt adenómától. Javasolták, hogy egy tiszta sejtdaganatot, amelynek átmérője legfeljebb 3 cm, feltételesen adenómának, a rákot pedig nagyobbnak nevezzék. Ez a kritérium azonban nem volt elég megbízható, mivel ismertek olyan vese átlátszó sejtdaganatok metasztázisai, amelyek átmérője legalább 2 cm. Ezért számos más kutató úgy véli, hogy az összes tiszta sejtes (hipernefroidos) vesedaganatot, méretétől és a sejtpolimorfizmus jelenlététől vagy hiányától függetlenül, rosszindulatúnak kell minősíteni.

Abban az esetben, ha egyértelmű sejtdaganatot észlelnek egy másik szervben olyan betegnél, akinek éjszakai daganat miatt hosszú ideje nephrektómiát végeztek, ne feledje, hogy a tiszta sejtrák metasztázisai néha előfordulhatnak 5-10, vagy sok évvel a műtét után.

A vesesejtes karcinóma más formái ritkák. A szemcsés sejtkarcinóma sokszögű sejtekből épül fel, meglehetősen széles szemcsés citoplazmával. Gyakran előfordul, hogy az ilyen szemcsés sejtek tiszta sejtes karcinómával keverednek, néha jelentős területeket képeznek benne (kevert tiszta sejt-szemcsés sejt karcinóma). Az eozinofil sejtes karcinóma papilláris felépítésű lehet. Nagyon ritkán tartalmaz rákos sejtekre emlékeztető sejteket. Sötét sejtes adenokarcinómák ismertek, elsősorban alacsony minőségű, tubuláris struktúrák. Az átalakított nagy orsósejtes karcinómák sok területen hasonlíthatnak a fibrosarcomára vagy leiomyosarcomára. Az utóbbival ellentétben azonban számos szakasz vizsgálata során egyértelmûen megfigyelhetõ egy rosszindulatú daganat, elsõsorban fénysejtek, területei. Időnként polimorf sejtet vagy kis, kerek laposan differenciálatlan karcinómát találunk. Az elsőt gyakran meg kell különböztetni a rabdomioszarkómától, a másodikt diffúz malignus limfómától..

A felsorolt ​​vese rosszindulatú daganatok főként a kortikális anyagban fordulnak elő, nyilvánvalóan a tubuláris hám őssejtjeiből. A vese medulla-ból kialakuló carcinoma ritkán alakul ki; állhat szilárd, trabekuláris, papilláris és csőszerkezetekből. A csőszerkezeteket egyrétegű prizmás vagy többrétegű hámmal bélelték, amelyek a gyűjtőcsatornák sejtjeire hasonlítanak (Bellini vezetékek).

GYERMÁK RÉSZ.

GYERMÁK RÉSZ.

Kopyltsov E. I. Klinikai Onkológiai Központ Omskban és az Omski régióban, MD, Ph.D. urológiai osztály

O.V. Leonov. Omsk és az Omski régió klinikai onkológiai központja, MD, MD, onkológus

N. Galamb. Omsk és az Omski régió klinikai onkológiai központja, onkológus az urológiai osztályon

A vese rosszindulatú daganatok az összes rosszindulatú daganat 2% -át teszik ki. A betegek domináns kora 40 és 70 év. Évente 189 100 vese rákos beteget fedeznek fel a világon. Az Oroszországban kezdetben diagnosztizált vesedaganat-esetek száma 2003-ban elérte a 15 000-et. A standardizált incidencia arány 10,2 férfi volt és 5,2 / 100 000 nőstény (16. ábra).

A veseműködésből származó vesesejtes adenokarcinóma a rosszindulatú primer vesedaganatok több mint 92,0% -át, a vesedaganatok kb. 7,0% -át a hámból származó medence átmeneti sejtkarcinómája volt. Évente 91 000 beteg hal meg vese rákban a világon, és 7 900 beteg hal meg Oroszországban. A szokásos halálozási arány Oroszországban 5,9 volt / 100 000 férfi és 2,2 / 100 000 női népesség. Az Omski régióban a 2005-ös standardizált előfordulási arány 13,1 / 100 000 lakos volt. A vesedaganat diagnózisának morfológiai megerősítését 2005-ben az esetek 68,0% -ában kaptuk meg. A 2005-ös standardizált halálozási arány 6,1 / 100 000 népesség volt, évente körülbelül 4,3% -kal..

A betegek túlélése a diagnosztizálás pillanatától függ: I. stádiumban a 10 éves túlélés több mint 80%, a II. Szakaszban a 10 éves túlélés 60-70%, a III A stádiumban az 5 éves túlélés 40-50%, a III B és III. C szakasz 5 éves túlélés kevesebb, mint 20%, IV. Szakasz túlélés kevesebb, mint 1 év. A legtöbb nem kezelt vesedaganatos betegek várható élettartama az első tünetek megjelenésének pillanatától számítva 1-3 év, de a betegség indolhatatlan lefolyásának egyes esetei ismertek, amikor a betegek legalább öt évet élnek. Egyes esetekben a primer daganat és az egy távoli áttétes csomók műtéti eltávolítása után hosszú távú túlélést figyelnek meg.

4.2. Etiológia és patogenezis

A vese rákkal kapcsolatos kutatások óriási száma ellenére a daganatok etiológiája még mindig nem egyértelmű. Ugyanakkor számos olyan kockázati tényezőt azonosítottak, amelyek hozzájárulnak e daganat kialakulásához.

Nem és életkor. A vesesejtes karcinóma előfordulása az életkorától függ, és legfeljebb 70 éves lehet. A férfiak kétszer olyan gyakran szenvednek ettől a patológiától, mint a nők.

Öröklött betegségek. Hippel-Lindau betegség, Burnville-Pringle betegség, melyeket gyakran kétoldalas vesekárosodás jellemez, a váltakozó cisztákkal rendelkező multifokális lézió hozzájárul a vese rák megjelenéséhez.

Dohányzó. A mai napig bebizonyosodott, hogy a dohányzás a különféle rosszindulatú daganatok kialakulásának egyik legjelentősebb kockázati tényezője. A vesedaganat kockázata mindkét nemben a dohányosok esetében 30-60% -ra nő a nem dohányzó lakossághoz képest. Ha abbahagyja a dohányzást, csökken a betegség kialakulásának valószínűsége. Számos nemzetközi kohorszos tanulmány szerint a dohányzásról való leszokást követő 25 éven belül a vesedaganat kockázata 15% -kal csökken..

Elhízottság. A legtöbb tanulmány megerősítette a túlsúly káros hatásait a vese rák kialakulásának valószínűségére. Az elhízás 20% -kal növeli a vesesejtes karcinóma gyakoriságát. A súlyingadozások, valamint a felnőttek testtömegének jelentős növekedése független kockázati tényezők ezen patológia kialakulásához. Az elhízásnak a vesedaganat kialakulására gyakorolt ​​hatásának mechanizmusa még mindig nem egyértelmű. Talán ennek oka az endogén ösztrogének koncentrációjának növekedése és / vagy az inzulinszerű növekedési faktorok biológiai aktivitása.

Artériás hipertónia. Számos járványtani vizsgálat kimutatta a vesedaganat kialakulásának kockázatának 20% -os növekedését artériás hipertóniában szenvedő betegek esetén. Nyitva van a kérdés, vajon a magas vérnyomás oka-e a vesesejt rák kialakulásának, vagy különféle vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazásával fokozza-e a daganat kialakulását.

Gyógyszereket. Számos szerző a vesejtes karcinóma megjelenését diuretikumokkal tulajdonítja. Ennek a patológiának a kialakulásának kockázata több olyan betegnél, akik diuretikumokat kapnak különféle indikációkhoz, több mint 30%. Az amfetamintartalmú gyógyszerekről kimutatták, hogy jelentősen növelik a vesedaganat kockázatát. Az irodalomban kevés jelentés számol be arról, hogy a fenacetintartalmú fájdalomcsillapító gyógyszerek szedése növeli a vesedaganat valószínűségét.

Vesebetegség. Nagy epidemiológiai vizsgálatokban a vesedaganat gyakorisága nem növekedett szignifikánsan urolithiasisban szenvedő, vese cisztás és policisztás betegekben. Hemodialízis miatt megnövekedett vesesejt-karcinóma kialakulásának kockázata a krónikus veseelégtelenség terminális stádiumában.

Cukorbetegség. Számos vizsgálat rámutatott a vesesejtes karcinóma gyakoriságának növekedésére cukorbetegségben szenvedő betegek körében. Ebben a csoportban azonban a vese rákos halálozási aránya hasonló a populációéhoz. A cukorbetegség, az elhízás és a magas vérnyomás közötti szoros kapcsolat megnehezíti ezen betegségeknek a vesedaganatok előfordulására gyakorolt ​​valódi hatásának felmérését..

Reproduktív és hormonális tényezők. A hormonális tényezők potenciális patogenetikus jelentőségét a vesedaganat kialakulásában kísérleti állatokban bizonyították. Az állatok vese egészséges és rosszindulatú szöveteiben szexuális hormon receptorokat azonosítottak. Az ösztrogén által indukált adenoma és vesekarcinóma kifejlődésének lehetősége a vadászgörényeken.

Táplálás. Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggést mutattak a vesedaganat előfordulása és a hús, növényi termékek, valamint a margarin és az olaj fogyasztása között. Ugyanakkor a specifikus ételeknek nem volt szignifikáns hatása a vesesejtes karcinóma előfordulására. Talán a kórokozói érték nem az eredeti termékek, hanem a főzés során felszabaduló anyagok. A bizonyított karcinogenikus hatással van a pirolízis komponensei, különösen a heterociklusos aminok, amelyek a hús magas hőmérsékleten történő feldolgozása során keletkeznek. A zöldségek és gyümölcsök evése a legtöbb szerző szerint hozzájárul a vesedaganat kialakulásának kockázatának csökkentéséhez. Az alkohol, a kávé és a tea vesedaganatok előfordulására gyakorolt ​​hatását nem vizsgálták..

Szakma. A vesesejtes karcinóma nem foglalkozási betegség. Ugyanakkor közzétettek adatokat e patológia kialakulásának fokozott kockázatáról a szövés-, gumi-gumi- és papíriparban foglalkoztatottaknál, ipari festékekkel, olajjal és származékaival érintkezve, ipari mérgező vegyi anyagokkal, nehézfémsókkal, nitrozovegyületekkel érintkezve, ciklikus szénhidrogénekkel, azbeszttel.

4.3. A vese rák patomorfológiai jellemzői

A rosszindulatú primer vesedaganatok több mint 85% -a (17. ábra) vesesejtek adenokarcinómái, amelyek a vese parenchimából származnak (szinonimák: könnyűsejtes rák, hipernefroidrák, Gravitz-tumor). A vesedaganatok kb. 7% -a a medence átmeneti sejtkarcinóma, valamint az uréter átmeneti sejtkarcinóma, amely a kollektorrendszert bélelő epitéliumból származik. A vese átmeneti sejtkarcinómájának biológiai tulajdonságaival kapcsolatban külön tárgyaljuk ezt a fejezetet a végén..

Ábra. 17. Makrogyógyszer. Vese daganatokkal és nyirokcsomókkal. A vesedaganat hagyományos osztályozása a sejt és a sejtmag morfológiáján alapul. A modern osztályozás figyelembe veszi a morfológiai, citogenetikai és molekuláris vizsgálatok adatait, és megkülönbözteti a vesedaganat 5 típusát

1) tiszta sejtrák - 60-85% (18a. Ábra);

2) kromofil (papilláris) rák - 7-14% (18b, c ábra);

3) kromofób rák - 4-10% (18 g. Ábra);

4) onkocitikus rák - 2–5% (18 d ábra);

5) a gyűjtőcsövek rákja - 1-2% (18 g ábra).

A legtöbb esetben a vesedaganat a proximális tubulus hámából fejlődik ki. Különböző típusú vesedaganat kombinációja szintén lehetséges. A vesedaganat szövettani differenciálódásának a következő típusait különböztetjük meg:

GX - a differenciálódás mértéke nem állapítható meg;

G1 - nagyfokú differenciálódás;

G2 - a differenciálódás átlagos foka;

G3 - alacsony differenciálódás;

G4 - differenciálatlan rák.

4.4. Vesedaganat áttétek

Leggyakrabban a tumorsejtek áttétesednek a hematogén vagy limfogén úton. A metasztázisok a betegek 25% -ában találhatók a diagnózis időpontjában. Ezeknek a betegeknek a túlélése 6 és 12 hónap között van, és csak 10% él túl 2 évig. A nephrektómia után a betegek körülbelül 30-50% -ánál jelennek meg metakrónikus áttétek. Ez utóbbi csoport előrejelzése valamivel jobb, de az ötéves túlélési arány nem haladja meg a 9% -ot. A több áttét leggyakoribb lokalizációja a tüdő - 76%, a nyirokcsomók - 64%, a csontok -43%, a máj - 41%, az ipsilaterális és kontralaterális mellékvesék - 19% és 11,5%, kontralaterális vese - 25%, agy - 11, 2% (19-23. Ábra). Csak egy szerv magányos áttétei vagy áttétes elváltozásai csak az esetek 8–11% -ában fordulnak elő.

4.5. Spontán regresszió

A vesedaganat áttétes betegségének folyamáról nem szabad megemlíteni a spontán regresszió és a vesedaganat stabilizálódásának eseteit. A spontán regressziót a vesedaganatos betegek 0,4–0,8% -ánál figyelték meg. Ez a pulmonalis metasztázis regressziójának túlnyomó többségében érvényes. A betegség stabilizálódását, amelyet a növekedés hiányának és az új áttétek megjelenésének tekintik, a betegek 20-30% -ánál észleljük. Ugyanezen gyakorisággal megfigyelhető a betegség stabilizálása (az elsődleges tumor növekedésének hiánya) vese rákos betegekben metasztázis nélkül. Ezt a jelenséget figyelembe kell venni a magas kockázatú betegek műtéti vagy szisztémás kezeléséről való döntéskor, akik valójában hosszabb ideig élhetnek kezelés nélkül..

4.6. A vese rák diagnosztizálása

A modern nem invazív diagnosztikai módszerek, például az ultrahang (ultrahang), a számítógépes tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) megjelenése eredményeként a vese rákos betegek vizsgálata jelentősen javult..

Ultrahang Ez a módszer nemcsak a vese térfogatának diagnosztizálását teszi lehetővé (24. ábra), hanem differenciáldiagnosztikát végezhet az egyszerű ciszta, a komplex ciszta és a szilárd daganat között.

Ábra. 24. A vese ultrahang vizsgálata. Vesedaganat.

A módszer további előnye az alacsony költségek, a mellékhatások hiánya. Az ultrahang hátránya, hogy az eredmények függnek az orvos képesítésétől, az elhízott betegeknél nem elég jó megjelenítés és nagy mennyiségű gáz halmozódik fel a bélben.

Ultrahang pontosság a kicsi (

Doppler-tanulmány. A Doppler-vizsgálat segítségével meghatározható a rosszindulatú daganatokra jellemző hipervaszkularizáció, azonban ez a kritérium nem megbízható, mivel a vesedaganatok 20% -a hypo- vagy avascularis. A módszer vitathatatlan előnye a tumor prevalenciájának intraoperatív diagnosztizálása a vesereszekció elvégzésekor, az inferior vena cava tumor trombózisának mértékének meghatározása és a májkárosodás prevalenciájának felmérése..

CT vizsgálat. Jelenleg ez a módszer a térfogati veseképződések megjelenítésének fő módszere (25. ábra). A CT pontossága a vesedaganat diagnosztizálásában eléri a 95% -ot.

A CT-vizsgálat egyértelműen feltárja a vénás invázió jelenlétét. A vesedaganatot általában lágyszöveti csomópontként jelenítik meg, amely deformálja a kortikális réteget és behatol a medence perinephric térébe vagy üregébe. A csomópont kontúrjai lehetnek tiszta, egyenletes, vagy homályos, hullámos vagy göndör. A tumornövekedés mértékétől függően annak belső felépítése eltérhet: megnövekedett vagy csökkent sűrűség. Mind a nagy, mind a kis daganatok (1,5-2,0 cm átmérőjűek) nekrotikus zónákkal rendelkezhetnek, és cisztás transzformáción menhetnek keresztül, ami általában CT-vel jól látható. Az ilyen cisztikus formációk belső szerkezete leggyakrabban heterogén. Az ilyen „ciszták” kapszula egyenetlenül megvastagodott, a meszesedések kimutathatók a felületén vagy annak felületén.

Meg kell jegyezni, hogy az MRI alkalmazásával a meszesedéseket nem látják el. A meszes veseképződések kapszulájában a meszesedés kimutatása zavaró tünet, gyakran jelezve egy daganatos folyamat jelenlétét. Az intravénás kontraszt kétségtelenül növeli a CT diagnosztikai értékét azokban az esetekben, amikor a felismert képződmények jellege vagy a vesedeformáció oka nem egyértelmű. Ha a kimutatott képződmény eltérő fokú kontrasztot mutat, mint a vese szomszédos, látszólag változatlan parenhémája, akkor ezt a tumorsejtek jelének kell tekinteni.

Mágneses rezonancia képalkotás. Az MRI fontos helyet foglal el a vese térfogat kialakulásának diagnosztizálásában (26. ábra). Ez különösen igaz a súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek, jódtartalmú kontrasztoldatokra adott allergiás reakciók és az ionizáló sugárzás ellenjavallatainak vizsgálatára. A sokoldalú kép különböző síkokban történő elérésének lehetősége nagy jelentőséggel bír az elsődleges daganat eredetének meghatározásában, ha a CT-adatok nem egyértelműek. A nagy felbontás, a vaszkularizáció sokrétű megjelenítésének és kiértékelésének lehetősége a kontrasztjavítás nélkül, az MRI alkalmazása a kis vesedaganatok kimutatására és diagnosztizálására korlátozott, mivel a normál veseparenchyma és a vesedaganat közeli jelerősségét mutatják T1 és T2 módban. Mindazonáltal, különféle módok használata esetén az MRI pontossága a vesedaganatok kimutatásában nem rosszabb, mint a CT.

Az MRI vitathatatlan előnye a hosszú csőszerkezetek, például az inferior vena cava jó megjelenítésének lehetősége, amely rendkívül fontos a daganatos trombózisban szenvedő betegeknél. Még az alsóbbrendű vena cava teljes elzáródása esetén is lehetséges a tumorsejtek világos megjelenítése és mértékének pontos meghatározása kontraszt alkalmazása nélkül. Manapság az MRI a választott módszer a tumorsejtek diagnosztizálására és a felső határ meghatározására. Az MRI ellenjavallata a klaustrofóbia, a beteg szívritmus-szabályozója, fém protézisek, sebészeti fém klipek. További korlátozás a módszer magas költsége..

A diagnosztizáláshoz és a stádiumhoz szükséges kötelező vizsgálatok komplexuma magában foglalja a CT-t, az ultrahangot, a tüdő radiográfiát.

Az oszteoszcintigráfia elvégzése csontritkulás és megnövekedett alkalikus foszfatáz jelenlétében javasolt. A radionuklid-renográfiát az érintett és egészséges vese funkcionális állapotának felmérésére végezzük, ami nagy jelentőséggel bírhat a kezelési taktika meghozatalakor..

Az ürítő urográfiát hagyományosan használják vesedaganatok kimutatására és az ellentétes vesefunkció értékelésére. A térfogatképződés jellegzetes jeleinek tekintik a méret növekedését, a kontúrok deformációját, a meszesedések jelenlétét, a vese pyelocalicealis rendszerének deformációját, egy vagy több calyx amputációját és az uréter medializációját. Ha vesedaganatot ultrahanggal vagy CT-vel diagnosztizáltak, az ürülék urográfia nem nyújt további információt a stádiumhoz. Ugyanakkor javallt makrohematuriában szenvedő betegek esetén, a felső húgyúti papilláris sérülésekkel járó differenciáldiagnosztizáláshoz.

Az angiográfiát, amely korábban a vesedaganatok diagnosztizálásának vezető módszere, jelenleg csak azokban az esetekben végzik, amikor pontos információra van szükség a veseartériák számáról, a vese érrendszeri építészetéről, valamint abban az esetben, ha gyanú merül fel a nagy erek iránt..

Az angiográfia indikációi: 1) a vese tervezett reszekciója; 2) egy nagy vesedaganat; 3) az inferior vena cava tumor trombózisa; 4) tervezett veseartériás embolizáció.

4.7. A vese rák differenciáldiagnosztikája

A jóindulatú és rosszindulatú daganatok differenciáldiagnosztikája általában nem lehetséges perkután biopszia nélkül ultrahangvizsgálat felügyelete mellett, kivéve a vese angiomyolipoma-t, amelynek patognómikus jele zsíros zárványok jelenléte..

A differenciáldiagnosztikát leggyakrabban:

1) vese jóindulatú daganatokkal;

2) xanthogranulomatous pyelonephritis esetén.

A vese bármilyen érrendszeri daganatát RÉKS-nek kell tekinteni, bár ezt nem lehet egyértelműen megcáfolni. A legtöbb esetben a végleges diagnózist csak a kapott műtéti anyag szövettani vizsgálata alapján végzik el.

Az angiomyolipómát zsírszövet képviseli, az ultrahang szerint a daganat hiperecho szerkezetűnek tűnik, fiatal nőknél gyakoribb, phaomatosis kíséri (Burnville tuberus sclerosis, lehet bilaterális).

4.8. A vese rák klinikai megnyilvánulásai

A tünetek klasszikus hármasa, amelyet korábban a betegek 15% -ában vesedaganatban írtak le (fájdalom, makrohematuria és tapintható tumor), ma ritka. A legtöbb esetben a betegség tünetmentes..

A klinikai tünetek elsősorban a későbbi szakaszokban fordulnak elő. A helyi tünetek közül a fájdalmat és a vérzéscsökkentést leggyakrabban említik. Az alsó hát- és hasfájás a környező daganatok inváziójával vagy összenyomódásával jár egy növekvő daganat következtében, valamint veseklikikában, mivel az uréteket véredények zárják el. Az akut fájdalom a daganat vérzésének vagy annak reperperitoneális hematoma kialakulásával történő megrepedésének következménye lehet. A hematuria általában teljes, fájdalommentes, féreg alakú rögök kibocsátásával jellemezhető. A tapintható daganat - a vesedaganat harmadik lokális tünete - 12-15% -ban pozitív a diagnózis időpontjában (27. ábra). A varicocele megjelenését (28. ábra), amely a here ereinek a daganat általi összenyomódásából vagy annak túlzott mértékéből adódik, a vese lefelé történő elmozdulása miatt, a betegek legfeljebb 3,3% -ánál észlelhetők..

Az artériás hipertónia szakaszos tünet (a szegmentális artériák összenyomódása, húgycső elzáródása, agyi metasztázisok, arterioveno-zus kialakulása vagy a renin daganat fokozott szekréciója okozza) a vesedaganatos betegek 15% -ánál figyelhető meg.

Az alsóbbrendű vena cava (LEL) kompressziós szindróma (lábödéma, varicocele, a has saphenous vénáinak kiterjesztése, az alsó végtagok mélyvénás trombózisa, proteinuria) az LPS tumor trombózisban szenvedő betegek 50% -ánál alakul ki, vagy tumorral és megnagyobbodott nyirokcsomókkal LPS kompresszióval.

A vesedaganatot a betegek több mint felén megfigyelt paraneoplasztikus szindrómák sokfélesége jellemzi. A renális veseműködés egyik funkciója különféle biológiailag aktív anyagok előállítása (eritropoetin, renin, prosztaglandinok, prosztaciklinok, tromboxánok, a D-vitamin aktív formájának kialakulása). A tumor jelenléte a fenti anyagok fokozott szekréciójához vagy más hormonok, például mellékpajzsmirigyhormon, inzulin, glükagon, humán koriongonadotropin termeléséhez vezethet. Ennek eredményeként a betegeknél artériás hipertónia, erythrocytosis, hypercalcaemia, hyperthermia stb. Lehet. A fenti tünetek a betegség egyetlen megnyilvánulása lehetnek, és figyelmeztetnie kell az orvosot a vesék esetleges daganatkárosodására. A daganat radikális eltávolítása után a paraneoplasztikus manifesztációk általában eltűnnek, de lokális relapszus vagy távoli metasztázisok kialakulásával megismétlődhetnek. Ez utóbbi felhasználható a betegség monitorozására..

A paraneoplasztikus szindróma ritka formája az amyloidosis (1,7%). A nephrektómia után megmaradó amiloidózis rendkívül kedvezőtlen prognózisfaktor..

Mostanáig érthetetlen marad a májkárosodás bizonyos esetekben történő áttétes léziója hiányában. Ugyanakkor vese rákos betegekben hypoalbuminemia, megnövekedett alkalikus foszfatáz, leukopénia, láz és májparenchima nekrózis gócjai fordulhatnak elő (Stauffer-szindróma). A májfunkció helyreállítása nefrektómia után kedvező prognosztikai jel.

A vesedaganat klinikai képében különleges helyet foglalnak el a metasztázis okozta tünetek, mivel a betegek több mint 25% -ánál vannak távoli metasztázisok a diagnózis időpontjában. A tüdőkárosodás első megnyilvánulása a köhögés és a hemoptysis. A csont áttétek fájdalomszindrómaként, kóros törések kialakulásaként, a gerincvelő összenyomódásaként és tapintható daganat formájában jelentkezhetnek. Az agyi sérülést a neurológiai tünetek gyors megjelenése és fokozódása kíséri. Többrétegű májáttétek fordulhatnak elő sárgasággal.

Az olyan gyakori tünetek, mint a vérszegénység, magas ESR, étvágytalanság, súlycsökkenés, gyengeség a késői stádium jelei..

4.9. Vesedaganat osztályozása

A vesesejtes karcinómát a daganatok ezen csoportjának genetikai heterogenitása és morfológiai sokfélesége miatt nagyon változó klinikai lefolyás jellemzi.

A vesesejtes karcinóma meglévő osztályozásai közül Robson az állományok és a Kadesky rendszerek osztályozása a leghíresebb. Robson rendezési rendszere (I., II., III., IV. Szakasz) egyszerű, a gyakorlatban tesztelték és széles körben ismertek. A vesesejtes karcinóma stádiumát a Nemzetközi Rákszövetség által 1999-ben kidolgozott osztályozás alapján értékelték a TNM rendszer alkalmazásával. A TNM rendszer három összetevőből áll.

T - primer tumor terjedése.

N - áttétek jelenléte a regionális nyirokcsomókban és azok vereségének mértéke (vesekapu, paraaorticus, paracavalis).

M - távoli áttétek (tüdő, csontok, máj, agy, csontvelő, pleura, hashártya, bőr) jelenlétét jelzi - M1.

Metasztatikus lézió jeleinek hiányában az o és a (No.-Mo) szimbólummal egészül ki az N és M kategória. Ha az elsődleges daganatok, a regionális nyirokcsomók és a távoli áttétek állapotának felméréséhez nem áll rendelkezésre elegendő információ, bármely kategória szimbólumához x-t (Tx-No-Mx) adunk. Így a lokálisan előrehaladott rákot (T3a-L-c # oMo, T1-2-3Sh-2Mo, T4no-2Mo) és az áttétes rákot (M1) a közös vesedaganatnak kell besorolni..

Jelenleg Oroszországban, mint a világ sok országában, a 2002-ben felülvizsgált osztályozást alkalmazzák.

Az elsődleges daganat T-terjedése

T0 - specifikus daganat hiánya;

T1 - legfeljebb 7 cm-es daganat a legnagyobb méretben, a vesét korlátozva; T1a - daganat

T1b - a legnagyobb daganat 4-7 cm, a vese korlátozza; T2 - 7 cm-nél nagyobb daganat, amelynek legnagyobb mérete a vesét korlátozza; T3 - a daganat a vesevénában vagy mellékvesében, zsírkapszulában terjed, de Geroth fasciája nem csírázik;

T3a - a daganat a mellékvesekre kiterjed Gerot fascián belül; T3b - a daganat a vesevénában, a membránon terjed ki; T3c - a daganat az inferior vena cava-ra terjed ki, a membrán szintje felett; T4 - a daganat túlmutat Gerot fascián.

N - regionális nyirokcsomók (a vese kapujának nyirokcsomói, para-artériás és paracavalis)

Nx - nem értékelhető;

N0 - nincs metasztázis;

N1 - metasztázisok vannak egy nyirokcsomóban, legfeljebb 2,5 cm-ig;

N2 - metasztázisok találhatók egy vagy több nyirokcsomóban, amelyek legnagyobb mérete 2,5 cm-nél nagyobb. Távoli áttétekx - nem értékelhető;

M1 - áttétek vannak távoli szervekben és szövetekben (tüdő, csontok, máj, agy, csontvelő, pleura, hashártya, bőr stb.). Szakaszok szerint csoportosítva I. szakasz - TSh0M0; II. Szakasz - T2N0M0;

III. Szakasz - T1ShM0, T2ShM0; T3N0, N1M0;

IV. Szakasz - T4N0, N1M0; bármilyen TO2M0; bármilyen T, bármilyen N M1.

A vesedaganat prognózisának tényezői nagyon változatosak, elsősorban a stádiumtól függnek. Az I. szakaszban az ötéves túlélés több mint 90%, a 4. szakaszban kevesebb mint 10%. Az általános túlélés körülbelül 60%. A metasztázis elég későn jelentkezhet az elsődleges daganat eltávolítása után (néha 10 évnél később).

Klinikai tényezők. A modern onkológia egyik legfontosabb területe a tényezők kiválasztása, amelyek lehetővé teszik egyéni előrejelzés készítését és a vesedaganatos betegek kezelésének optimális taktikájának meghatározását. Egyes szerzők szerint a beteg rossz általános állapota, a betegség klinikai tünetei a diagnózis időpontjában és a 10% -ot meghaladó súlyvesztés prognosztikai szempontból kedvezőtlen. Az életkor, nem és nemzetiség nem befolyásolja az előrejelzést. Számos tanulmány kimutatta, hogy az eritrociták (ESR), a haptoglobulin, a ferritin, a C-reaktív protein, a szerosomcoid, az a-1-antitripszin, az interleukin-6 ülepedési sebességének növekedése jelentősen káros hatással van a túlélésre. Disszeminált vesesejtes karcinómában a vérszegénység, a hiperkalémia, a hipoalbuminemia és a szérum alkalikus foszfatáz növekedése prognosztikai jelentőségű. Kimutatták, hogy olyan tényezők, mint a kromogranin A, neuron-specifikus enoláz (NSE), rákantigén 125 (CA-125), tumorral társított tripszin inhibitor (TATI) és eritropoetin, befolyásolják a betegség kimenetelét. Jelenleg kutatásokat végeznek a vérben és a vizeletben található genetikai markerek vizsgálatáról, amelyek lehetővé teszik a vesedaganatos betegek egyéni előrejelzését.

Patomorfológiai tényezők. A daganatos folyamat stádiuma (T), amely tükrözi a daganatok anatómiai prevalenciáját, a vesedaganat legjelentősebb prognózis-tényezője. A vese által korlátozott daganatos betegek jobb előrejelzést kapnak. A Gerot (T3a) kapszulán kívüli invázió 27% -kal csökkenti a túlélést, a vese- és alsó vena cava (T3b-c) tumortrombos jelenléte - 40% -kal..

A távoli áttétek megjelenése drámaian rontja a vesedaganat előrejelzését. A terjesztett vesedaganatos betegek 5 éves túlélési aránya 14,6%, ami szignifikánsan alacsonyabb, mint a lokalizált daganatos betegek körében (57,3%, p

A disszeminált vesesejtes karcinómában a hosszú élettartamot az áttétek metakrónikus megjelenése és az egy szervben elhelyezkedő magányos daganatos fókuszok esetén lehet megfigyelni. Az egyik legfontosabb prognosztikai tényező az összes észlelt áttét radikális eltávolítása..

Hisztopatomorfológiai tünetek. A legtöbb modern szövettani osztályozás figyelembe veszi a sejtmag morfológiai tulajdonságait, amelyek független prognosztikai tényezők, amelyek a betegség stádiumát követően második helyen állnak fontosságban. A GI daganatokban szenvedő betegek 5 éves túlélési aránya 76%, GII 72%, GIII 51%, GIV 35%.

A DNS-ploidia korrelál a vesesejtes karcinóma sejt-kinetikájával: a diploid daganatokban az S fázisban alacsonyabb a sejtfrakció szintje, és hosszabb a tumor megduplázódási ideje, mint az aneuploid klónokban, ami kedvező prognózissal jár.

A mitotikus index befolyásolja a vesedaganatos betegek túlélését. Kiderült, hogy 10 látómezőben, alacsony nagyítás mellett kevesebb, mint 1 mitózis jelenléte esetén a 10 éves túlélés 67%, több mint 1 - 16%.

Genetikai tényezők. Mint fentebb megjegyeztük, a vesedaganat modern osztályozása nemcsak a daganat morfológiai, hanem citogenetikai tulajdonságait is figyelembe veszi, eltérő klinikai folyamatot okozva.

A hagyományos (nem papilláris) rák az összes vese hámdaganatának 75% -át teszi ki, és 3p kromoszóma-delécióval jellemezhető. Csak az ilyen típusú daganatokban mutálódik a VHL gén. Az ilyen típusú vesedaganat nagyobb metasztatikus potenciállal rendelkezik és rosszabb a túlélésben, mint a papilláris és a kromofób formák..

A vese rák papilláris formájában általában a 7., 17., 3., 8., 12., 16. és 20. kromoszómán lévő triszóma kombinációját, valamint az Y-kromoszóma elvesztését észlelik. A papilláris carcinoma gyakran kétoldalú és multifokális, jobb megélési képességgel jár, mint a hagyományos, de rosszabb, mint a kromofób típusú daganat.

A kromofób rákot az 1., 2., 6., 10., 13., 17., 21., X. Kromoszóma heterozigózisával és a DNS hipoploid tartalmával csökkenő kromoszómák számának heterozigózisával kombinációja jellemzi. A vesesejtes rák ezen formája alacsony metasztatikus potenciállal rendelkezik. A kromofób daganatokban szenvedő betegek túlélési aránya nagyobb, mint a papilláris és a vesedaganat hagyományos formáinak betegcsoportjában.

A kollektív légúti rák ritka daganat, amely a vesesejtes karcinóma összes esetének 1-2% -át teszi ki. A kollektív légcsatorna rák nagyon agresszív tumor, magas áttétes potenciállal..

Így a genetikai változások meghatározzák a tumorigenezist és a daganatok malignitásának fokát a vesesejt rák különböző formáiban.

A sejtciklus szabályozási tényezői. Számos tanulmány rámutatott a sejtciklus szabályozási rendszerében a tumor fejlődésének folyamatában bekövetkező változások prognosztikai értékére. A sejtciklus-szabályozó rendszert olyan proteinek képviselik, mint például ciklinek, ciklin-függő kinázok (CDK-k), CDK-gátlók és specifikus foszforilezett és nem foszforilált szubsztrátok. A sejtciklus proteinek-szabályozói a proto-onkogének expressziójának termékei. A proto-onkogén onkogénné történő átalakulása a tumorigenezis egyik legfontosabb rendellenessége, ami a sejtciklus rendellenességéhez vezet, és károsítja a sejtnövekedés, szaporodás és apoptózis ellenőrzési mechanizmusait..

Angiogenezis tényezők. Az angiogenezis a legfontosabb tényező, amely meghatározza a daganat előrehaladását, és jelentős hatással van a vesesejtes karcinómában szenvedő betegek előrejelzésére. A neoplazma több mint 1 mm-es növekedése új erek megjelenését igényli. A vaszkuláris endothel növekedési faktor (VEGF) jelentős szerepet játszik a tumorigenezisben. Jelenleg tanulmányokat végeznek más tényezők (tumor nekrózis faktor - TNF-a, a fő fibroblast növekedési faktor - bFGF) és az angiogenezis-gátlók (angiosztatin, tumor nekrózis faktor - TNF-P) prognosztikai szerepéről..

4.11. A vese rák sebészeti kezelése

A vesedaganat egyetlen hatékony kezelése a műtéti megközelítés. A műtét szerepe az utóbbi években jelentősen megváltozott a lokalizált formák és a disszeminált betegek vonatkozásában. Egyrészt a vese resectio indikációi a kezdeti szakaszokban jelentősen megnövekedtek. Másrészt, az adjuváns immunterápiás kezelések megjelenésével összefüggésben megnőtt a műtét szerepe áttétekkel és lokálisan előrehaladott formákkal rendelkező betegek kezelésében.

4.11.1. Helyi vesedaganat műtéti kezelése

A vesedaganat elsődleges kezelése, a radikális nefrektómia széles körben elfogadottá vált, miután Robson 1963-ban viszonylag jó műtéti eredményeket tett közzé. A radikális nefrektómia elvégzése nem változott sokat, és magában foglalja a vese artéria és véna korai ligálását, a vese eltávolítását Gerot fascián kívül a környező perirális szövettel, az ipsilateralis-mellékvese mirigy eltávolítását és a regionális lymphadenectomiat. A legfontosabb szempont a vesék eltávolítása a Gerot fascián kívül, mivel ez utóbbi az esetek 25% -ában invazív. A modern tanulmányok kimutatták, hogy a mellékvesék rutinszerű eltávolítása nem mindig ajánlott, kivéve, ha a daganat a felső pólusban van, vagy ha subtotális vesekárosodás van. Bár a lymphadenectomia pontosabb stádiumot biztosít, terápiás értéke ellentmondásos..

A vesedaganat sebészeti kezelése számos lehetőséget kínál.

I. Egyszerű nephrektómia. A vese és a perinephral rost eltávolítva.

Működési technika. A hasüreg kinyitása után alapos ellenőrzés szükséges a vesedaganat szomszédos szervekkel és szövetekkel való kapcsolatának általánosítása és meghatározása szempontjából. Ezt követően a peritoneális teret kinyitják a jobb vagy bal oldali zsebben (a lézió oldalától függően), a vastagbél csökkenő vagy emelkedő részét mozgósítják. Ez biztosítja a vese lábához való szabad hozzáférést. A vesemű érét mobilizáljuk, a vese artériát külön ligáljuk, majd az ereket elvégezzük. A hajók keresztezik egymást. Az ízületi véna kiemelkedik és keresztezi a összefolyását. Mobilizálás és öltözködés után az húgycső áthalad a középső harmadban. Ezután mobilizálunk egy perinephral rosttal rendelkező veseket és eltávolítottuk az "en bloc" -ot. Az ágy leeresztését 2 vízelvezető cső végzi, amelyeket a megfelelő oldalon az ágyéki szakasz kontrakcióin keresztül ürítenek..

II. Radikális nephrektómia. A vesét egyetlen blokkban eltávolítják parafrenikus zsírszövettel, fasciával, retroperitoneális limfadenektómiával, ipsilaterális adrenalektómiával. A mellékvesék eltávolításának indikációi: 1) a vesedaganat felső pólusának lokalizációja; 2) műtét előtt diagnosztizált mellékvese daganatok; 3) a mellékvesében az operáció során azonosított változások; 4) vérzés a mellékvesében. A nephradren-lectomia elvégzésének előfeltétele a biztonságos ellenoldali mellékvesék jelenléte..

Működési technika. A műtétet transabdominális hozzáférésből hajtják végre. A vese és az érintett oldal retroperitoneális tereinek átvizsgálása után a vesesereket és az ipsilateralis mellékvesét erekben mozgósítják és feldolgozzák. Az aortától való távozás helyén lévő vese artériát és az alsó vena cavába történő áramlásának helyén lévő vesevénát egymáshoz kapcsolják és metszik egymást. A nephradrenalektómiát egyetlen egységként hajtják végre Gerot faszerkezetében perinefrikus rosttal. A hemosztázis szabályozása után a lézió oldaláról a retroperitoneális teret vízelvezető csövekkel a megfelelő oldalról az ágyéki régió kontrapertúráján keresztül ürítjük..

Nyirok boncolás. A meghosszabbított limfodiszekció elvégzésének indikációi a makroszkopikusan módosított és eltávolítható retroperitoneális (paraaortikus, paracavalus) nyirokcsomók. A műtéti technika a következő lépéseket tartalmazza: 1) nephrektómia vagy nephradrenalektómia „blokk” a fent leírt módszer szerint; 2) retroperitoneális nyirok boncolás.

A retroperitoneális nyirokcsomók eltávolítása a membrán lábától kezdve folytatódik, és az alsó vena cava vagy aorta mentén folytatódik, amíg el nem szakadnak. Az eltávolított rost határértékei: oldalsó oldalirányú húgyvezeték; membrán a tetején; az aorta bifurkációja kontralateralis és a belső inguinalis gyűrű fentről kétoldalú; háttámla izom; az alsó vena cava kezelése jobb oldali és aortával - bal oldali lézióval mediálisan. A retroperitoneális szövet nyirokcsomókkal történő kivágását egyetlen egységben hajtják végre az „en blok” módszertan szerint, amely csökkenti a lymphorea intraoperatív kezelését és a korai posztoperatív időszakot. A retroperitoneális teret a megfelelő oldalról az ágyéki rész kontrakcióján keresztül ürítjük. Egy elkülönített csontvelő-ligát a belső csontgyűrű szintjén ligálunk. A nyirokbontás minden szakaszát akut úton hajtják végre..

A lymphadenectomia klinikai jelentősége. A vese rák áttétek jelenléte a nyirokcsomókban az egyik legfontosabb káros prognózisfaktor. A regionális áttétek megjelenése 5-30% -kal csökkenti a betegek túlélését. Elméletileg az érintett nyirokcsomók eltávolítása javíthatja a műtéti eredményeket..

III. Meghosszabbított nephrektómia. A radikális nephrektómiát indikációk szerint kiegészítik egy thrombus eltávolítása az alsóbbrendű vena cava-ból, a szomszédos szervek (a hasnyálmirigy farka, a hashártya, a splenectomia, a bél különféle részeinek rezekciója, a máj resectio, stb.) Eltávolításával. A működési technikát az alábbiakban mutatjuk be..

IV. Kombinált nephrektómia. A vese eltávolításával egyidejűleg eltávolítják a tumor által érintett távoli szervet vagy annak egy részét. A működési technikát az alábbiakban mutatjuk be..

V. Kombinált nephrektómia. Azonnali beavatkozás az egyidejű műtéti patológia megnyilvánulására.

A radikális nefrektómia továbbra is a vese rák helyi formáinak kezelésére választott kezelés. Az egészséges kontralaterális vese veseműködésének szerepe nincs teljesen meghatározva. A legtöbb kutató hajlamos arra, hogy a reszekció legfeljebb 3-5 cm-es daganattal járjon el. Radikális nefrektómiát végeznek magányos áttétekben szenvedő betegekben, az utóbbi egyidejű vagy szekvenciális rezekciójával kombinálva..

A palliatív nephrectomia javallt disszeminált vesedaganatban szenvedő betegek esetében az intoxikáció csökkentése, a fájdalom intenzitásának csökkentése, a hatalmas makrohematuria enyhítése érdekében, valamint a biológiai válaszmódosítóval kezelt betegek számára..

4.11.2. Sebészeti hozzáférés választása

Elég sok operatív megközelítést fejlesztettek ki a vese műtétére. A megfelelő műtéti hozzáférés megválasztásakor figyelembe kell venni az onkológia alapelveit - az intervenció rugalmasságának és radikalizmusának való megfelelést. Jelenleg a vesedaganatok műtétében négy fő típusú hozzáférés található:

1) laparotomia (a középső középső, pararektális, a „chevron” típusú keresztirányú metszet) (29. ábra);

Onkológiai szempontból a laparotomikus hozzáférés különféle módosításaiban, amelynek a következő előnyei vannak, általánosan elfogadott:

1) rugalmasság és relatív atraumatika;

2) bármilyen méretű daganat eltávolítása további metszés nélkül;

3) a kombinált beavatkozás végrehajtásának képessége, ha erre utalások vannak;

4) a hasüreg és a peritoneális tér részletes ellenőrzésének képessége a gerincoszlop mindkét oldalán;

5) közvetlen hozzáférés a vese nagy erekéhez, az artériák és az erek elkülönítése, elsődlegesen az artériás törzs ligálása;

6) az ipsilateralis nyirokrendszeri ereket eltávolító képesség;

7) a vesedaganat teljes eltávolítása.

A hozzáférés legfőbb követelménye továbbra is az érrendszerhez való gyors kijárat és a vese monoblokk extrafascialis eltávolítása a paranephral rostból..

A laparotomia elutasításának indikációi:

1) a hasüreg kifejezett adhéziós folyamata az egyidejű patológia vagy a korábban átadott műtéti beavatkozások hátterében;

2) IV fokú elhízás;

3) növekszik a membránba;

4) tervezett szervmegőrző veseműtétek.

Egyes esetekben a torakoabdominális hozzáférés lehetséges. Mindenesetre a műtéti hozzáférés megválasztásának és a műtéti beavatkozás mértékének megközelítését személyre kell szabni.

4.11.3. Helyileg előrehaladott vesedaganat műtéti kezelése

A közelmúltig ezt a betegcsoportot gyógyíthatatlannak tekintették, és tüneti kezelést kaptak nem kielégítő túlélési arány mellett. A lokálisan előrehaladott vesedaganat kombinált műtétének fő indikációi egy rögzített vagy korlátozottan mozgó daganatok, amelyekben nincs távoli metasztázis, az elsődleges szerv falának minden rétegét kihajtják, és a szomszédos szervek és szövetek részt vesznek a daganatos folyamatban (T4) vagy gyulladásos beszivárgás (T3). A vesedaganatos betegek egyik legnehezebb csoportja az alsó vena cava daganatos inváziója.

I. A daganat a nagy erekbe terjedt

A „vénás invázió” kifejezés azt jelenti, hogy egy daganat az erek lumenén keresztül terjed (folyamatos növekedés) az érfal kötelező csírázása nélkül. A tumori invázió szinonimája a tumorsejtek. A vesedaganat hajlamos arra, hogy tumorsejteket alakítson ki, amelyek utóbbi a vesén és az IVC-n keresztül terjed (30. ábra) a jobb pitvarig. A vénás invázió a betegek 4-10% -ánál fordul elő, 60% -ában a vérrög terjed a májvénák szája felett. A tumorsejtek gyakran a jobb veséből származnak, ami annak oka lehet, hogy a jobb vese véna rövidebb. A preoperatív vizsgálati adatok jelzik a vérrög retrográd terjedését az IVC mentén. Jellemzően a vérrög ezt a részét alvadt vérrögök képviselik, nem pedig daganat. A daganatos trombus nemcsak a vese és az IVC mentén terjedhet, hanem a máj-, mellékvese- és gondatáji vénákban is. A májvénák hosszától és a velük való kapcsolattól függően az IVC 4 daganatos trombját különböztethetjük meg: 1) perirális, 2) subhepatikus, 3) intrahepatikus (retro-hepatikus) és 4) suprahepatikus.

Az első három faj a szubfrenikus trombák csoportjába tartozik. A szuprahepatikus, ők szintén szuprafrenikus trombák, intraperikardiális és intra atrialis.

Vesedaganat műtéti kezelése vese- és alsóbbrendű vena cava daganatos trombózisával. A fő különbség a thrombectomia és az egyszerű radikális nefrektómia között az IVC mobilizálásának, ellenőrzésének és reszekciójának szükségessége, amely a normális hasi műtétet vaszkuláris műtétté változtatja, és bizonyos technikai nehézségeket okozhat (31., 32., 33. ábra)..

Különösen veszélyes a thrombus eltávolítása a jobb pitvarba való terjedése során, és bizonyos típusú trombózisokhoz cardiopulmonalis bypass műtét, hypotermia és keringési leállás szükséges. A cardiopulmonalis bypass műtét alkalmazása javasolt a membrán feletti rögzített vérrögök eltávolításához, amikor az egyszerűbb módszerek használata veszélyes a daganatok fragmentálódására és a trombembolikus szövődmények kialakulására. A cardiopulmonalis bypass használata viszont jelentősen bonyolítja a műtétet, növeli annak mennyiségét, és ezzel együtt jár a koagulopátiás vérzés magas kockázatával a heparinizáció miatt. A jobb pitvar üregébe kiáramló lebegő tumorsejtek esetén a műtét kardiopulmonáris bypass használata nélkül lehetséges. Ezekben az esetekben tanácsos M. Davydov által kifejlesztett IVC intrapericardialis szakaszának transz-diafragmatikus hozzáférését használni a NIP supraphrenicus osztályának figyelemmel kísérésére. Ez a technika lehetővé teszi a viszonylag biztonságos thrombectomia kialakulását és elkerüli a cardiopulmonalis bypass műtét nem kívánt következményeit. A hozzáférés a membrán és a szomszédos perikardia függőleges szakasza, közvetlenül az IVC fölött vagy kissé a membránon való áthaladása jobb oldalán. Ugyanakkor a sebész képes ellenőrizni az IVC rövid, de rendkívül fontos intrapericardialis szakaszát, amely lehetővé teszi a vérveszteség csökkentését, a további mobilizálódást és a trombembóliás szövődmények kockázatának csökkentését. Amikor az intrahepatikus thrombák elérték a membránszintet, forgózsákot lehet elhelyezni az IVC intrapericardialis szakaszára, hogy csökkentsék a keringést az IVC intrahepatikus szakaszában. A transzdiafragmatikus hozzáférés előnye a kevésbé traumás és invazivitás, összehasonlítva a sternotomia és a torakotómia.

A daganatos tömegek perirenális terjedésekor a műtét Satinsky bilincsnek a körüli körül történő ráhelyezésével jár a mobilizált alsó véna cava-ra. Az inferior vena cava parietális reszekcióját az érintett vese vesesejének szája körkörös kivágásával végezzük. A thrombust eltávolítják a véna lumenéből, és falának hibáját atraumatikus fonállal varrják. Az alábbiakban bemutatunk egy tipikus nephadrenalektómiát..

Subhepatikus tumor trombózis esetén a műtét elvégzésekor a következő szabályokat kell betartani:

1) a fordulókat (érrendszeri bilincseket) alkalmazzák az alsóbbrendű vena cavára a veseserek alatt, az inferior vena cava ellentétes vesénáján és a szuprarenális szakaszon a trombus felső vége fölött;

2) az inferior vena cava kinyílik az érintett vese renalis vénája szája fölött, és a metszéspontját 2-4 cm-rel meghosszabbítják a tumorsejtek felső vége felé biztonságos extrahálás céljából;

3) az alsó vena cava lumenének kinyitásáig a működtetett szegmenst szorítással kikapcsolják a véráramból.

A vesevénás száj kivágása után a vese eltávolítása a fent leírt módszerrel történik. A tumor rögzített kis darabjainak jelenlétében akut módon eltávolítják őket. Az alsó vena cava hibájának varrása után a turnikákat és / vagy bilincseket a következő sorrendben távolítják el: távoli, proximális, majd a bal vesevénából.

A daganatos trombus retrohepatikus lokalizációja további, az alsóbbrendű vena cava további expozícióját igényli, 2-3 cm-rel felfelé, a két vagy három rövid májvéna ligálódása miatt a meglévő 5-7-ből, amelyek a máj caudate lebenéséből származnak, és amely lehetővé teszi a daganatos trombus felső határának elérését. Az utóbbi felett Satinsky bilincset alkalmaznak. Ezután a műtétet ugyanúgy, mint egy szubhepatikus thrombussal végezzük.

A szuprafrenikus trombózis műveleteinek végrehajtása megegyezik a retrohepatikus thrombus eltávolításának műtéti technikájával, de amikor a trombus a pitvari szintre terjed, akkor olyan műveleteket kell végrehajtani, amelyek magában foglalják a cardiopulmonalis bypass használatát vagy a diafragma boncolását és a szívpóló kinyitását a felső vena cava szabad manipulálására..

A távoli metasztázisok nélküli betegekben a radikális nephrektómia és trombektómia révén az ötéves túlélési arány 47–64%. A metasztázisok jelenléte a nyirokcsomókban és a távoli metasztázisok jelentősen rontják a túlélést, míg a tumorsejtek terjedésének szintje nem befolyásolja szignifikánsan a prognózist. Következésképpen az LPS tumoros trombózisban szenvedő betegek aktív műtéti megközelítése hatékony kezelési módszer, és bármilyen hosszúságú trombus radikális eltávolítása a legtöbb beteg számára lehetőséget ad a gyógyulásra..

II. A daganat a szomszédos szervekbe terjedt

A tumor helyi terjedésével (T4) a vastagbél és a vékonybél, a máj és a hasnyálmirigy részt vehet a tumorsejtekben.

Növekszik a vastagbélbe. A vesedaganat fókuszának radikális eltávolítása céljából hemocolektómiát vagy vastagbél reszekciót hajtanak végre. A bél reszekciójának szintjét a következő tényezők határozzák meg:

1) a daganat feletti és alsó részét el kell távolítani, legalább tíz centiméter egészséges bélből,

2) a bél cut-off vonalának át kell mennie a mobil hely mentén anastomosis alkalmazásához feszültség nélkül;

3) a bél minden olyan szakaszát el kell távolítani, amely nem rendelkezik az erekkel.

A műtét egy vastagbélcső hibás bélsztómával fejezhető be. Ezután egy standard nephrektómiát vagy nephradrenalektómiát hajtunk végre a fent leírt módszer szerint..

Behatolás a vékonybélbe. A vékonybélnek a tumorsejt vesekonglomerátumába való bevonása a vékonybél érintett területének radikális eltávolítását teszi szükségessé a fenti szakaszban ismertetett onkológiai elvek szerint. A műtét egy bélközi anastomosissal fejeződik be, a béltartalom áthaladásának helyreállításával. Az enterostomia kialakulása elfogadhatatlan.

Növekszik a hasnyálmirigybe. A vese jobb oldali daganatainak inváziója a hasnyálmirigy fejébe, a duodenum retroperitoneális részének károsodása esetén a tumor biopsziával végzett feltáró laparotomia indikációja. Csak a hasnyálmirigy bal oldali vesénövekedése nem ellenjavallata a kombinált műtéti beavatkozásnak.

Lehetőség van a hasnyálmirigy síkbeli reszekciójára vagy a hasnyálmirigy farokának hardveres reszekciójára (UO-60 készülék). A műtét utáni időszakban a gyógyszeres kezelés magában foglalja a proteázgátlók (kontracal, gordox) vagy a szomatosztatin hormonból (sandostatin) származó gyógyszerek kinevezését..

Növekszik a májban. A máj egyik lebenyének invazív elváltozása esetén a következő taktikákat kell követni: a) a csírázás teljes látható zónájának maximális műtéti eltávolítása; b) az eltávolított felület kezelése elektromos késsel a maximális elaszticitás elérése érdekében; c) a máj sebeinek U-alakú catgut-varratokkal való varrása a zsír-lengéscsillapítókon.

III. Távoli áttétek sebészeti kezelése

Tüdőben és májban lévő távoli metasztázisok jelenléte esetén a kezelési taktika nagymértékben függ a metasztázisos fókusz számától és helyétől. A beteg állapotától függően a műtétet egy vagy két szakaszban hajtják végre. A hematogén metasztázisú generalizált betegek (M1) legnagyobb csoportja a tüdőben másodlagos daganatos fókuszban szenvedő betegek. A metasztatikus daganat eltávolítására szolgáló betegek kiválasztásának előfeltétele:

1) radikálisan eltávolított primer vesedaganat;

2) az elsődleges daganat szövettani típusának meghatározása;

3) a tömeges általánosítás jeleinek hiánya egyetlen vagy egyetlen áttét jelenlétében;

4) képes eltávolítani az összes áttétet egy vagy több művelettel;

5) alacsony műtéti beavatkozás kockázata (a bal tüdő részek funkcionálisan elegendő tartaléka).

A műtét magában foglalja:

1) magányos, egyszeri vagy "ismétlődő" áttétek eltávolítása;

2) palliatív reszekció a vérzés, fájdalom, hörgők szűkülete, pneumothorax megelőzésére vagy kiküszöbölésére;

3) reszekció a daganatok tömegének csökkentése érdekében és az azt követő gyógyszeres kezelés.

A májon végzett műtéti beavatkozásokkal, ahol egyik lebenyében áttétes léziók lépnek fel, a következő taktikákat kell követni:

1) az összes vagy a fő intraoperatívan látható daganatos csomók maximális műtéti eltávolítása;

2) az eltávolított felület kezelése elektromos késsel a maximális elaszticitás elérése érdekében;

3) a máj sebeinek varrása U-alakú katgut varratokkal a zsíros lengéscsillapítókon.

4.11.4. Paliatív műtét

A távoli áttétekkel rendelkező betegek között a gyógyíthatóság szempontjából a legnagyobb és legsúlyosabb csoportot a vázcsontok hematogén metasztatikus elváltozásaival rendelkező betegek képviselik. Különös helyet foglalnak el a gerinc áttétes károsodásban szenvedő betegek, mivel a csigolyák metasztázisának jelenléte gyakran a szervfunkciók neurogenikus rendellenességeihez vezet, ami az általános vesedaganatos betegek nem kielégítő "életminőségének" oka. Egy vagy két csigolya lokalizált elváltozása esetén a fém osteosynthesis-rel végzett stabilizációs műveleteket mutatják be, hogy megakadályozzák a gerincvelői patológiás törések kialakulását, ezt követi a gerincvelő vagy a gyökerek összenyomása, valamint a parézis és a plegia kialakulása.

A sebészeti kezelés két szakaszra oszlik. Sőt, ha a betegnek már neurológiai rendellenességei vannak vagy magas a fejlõdésük kockázata, akkor az elsõ szakaszban a gerinc stabilizáló mûtétét végzik, és csak a második szakaszban a vese szervhordozó mûtétét végzik. A protetikumokhoz porózus titán-nikkelidet használnak, amely minőségileg új beültetési anyag. A testszövetek jól tolerálják, magas bioinertességgel, nem mérgező. A csontszövet sikeresen beilleszkedik az implantátum porózus szerkezetébe, és kötés alakul ki a csont és az implantátum között, összekötő szövet közbenső réteg nélkül, nagyon erős kapcsolat alakul ki az implantátum és a recipiens csontja közötti érintkezési zónában..

4.11.5. A vese rák sebészeti szövődményei

Radikális nefrektómia szövődményei. A radikális nephrektómia után a betegek 2% -ánál észleltek posztoperatív szövődményeket. A nem-specifikus szövődmények közé tartozik az akut miokardiális infarktus, szívelégtelenség, cerebrovaszkuláris balesetek, tüdőembólia, tüdőgyulladás, atelektázis, tromboflebitisz. A szövődmények gyakorisága jelentősen csökkenthető a preoperatív előkészítés bizonyos szabályainak betartásával, a hipotenzió megelőzésével a műtét során, megfelelő helyettesítő infúziós terápiával, légzőtornával, korai aktiválással, az alsó végtagok bekötésével.

Ritka posztoperatív komplikáció a hasnyálmirigy fistula kialakulása a műtét során bekövetkező károsodás eredményeként. A műtét utáni időszakot általában pankreatitisz klinika és a hasnyálmirigy leválasztása biztosítási vízelvezetésen keresztül kíséri. A leválasztható vízelvezetést meg kell vizsgálni hasnyálmirigy-amiláz szempontjából. Nem megfelelő vízelvezetés esetén a folyadék felhalmozódása a retroperitoneális térben pancreas pszeudociszták vagy tályogok kialakulásával lehetséges, amelyeket CT-n és ultrahanggal látnak el. A legtöbb fistula önmagában zárul le, jó vízelvezetéssel..

A nephrektómia utáni bélparezis általában 3-4 napig oldódik. A perisztaltika aktiválása és a gázok önellátása után meg kell kezdeni az per os folyadékfelvételt. Ritka esetekben nasogastricus cső szükséges.

A másodlagos vérzést vérzéses sokk, fájdalom és tapintható puffadás klinikája kíséri, valamint a vér ürítését. A forrás lehet a vese erek, mellékvesék, mesentery vagy a lép és a máj észlelhetetlen károsodása. Az esetek túlnyomó részében relaparotomia szükséges a vérzés megállításához.

Akut veseelégtelenség nephrektómia után alakulhat ki a betegekben, különösen a daganatos héjak eltávolítását célzó műtétek után, amelyek megkövetelik a kontralaterális vesevénás kompressziót. Általában a fennmaradó vese funkciója helyreáll, azonban a beteget gyakran átmenetileg át kell helyezni hemodialízisbe.

4.11.6. Szervmegőrző vesedaganat kezelése

A vesepekréció (34. ábra) a választott módszer kétoldali daganatok elváltozása esetén és egyetlen működőképes vese esetén. A reszekció indikációi kiterjeszthetők a kontralaterális vese egyidejű patológiájának, például urolithiasis, diabetes mellitus, krónikus pyelonephritis, nephrosclerosis jelenlétében. Ritka esetekben vese resekciót végeznek a kollektív rendszer átmeneti sejtkarcinómája és a Wilms tumor esetén, ha a működő parenchyma fenntartása elengedhetetlen.

Az utóbbi években a szervmegőrző kezelés indikációi még inkább kibővültek a vesedaganatok korai felismerése miatt, amikor azok mérete nem haladja meg a 35 cm-t.A rezekciót egészséges kontralaterális vese és nephrektómia összehasonlításával végzett vizsgálatok előzetes eredményei azt mutatják, hogy a szervmegőrző megközelítés érvényes-e a kis daganatok és kényelmes a lokalizáció rezekciójára.

A vese reszekciójának indikációi:

1) legfeljebb 5 cm-es daganatok extrarenális növekedéssel;

2) feltételezett limfóma;

3) vese áttétek;

4) kétoldalú vesekárosodás esetén érdemes a Hippel-Lindau-kór gyanúja;

5) a kontralaterális vese csökkent funkciója.

Szervmegőrző műtéti kezelések a rákban:

2) ék alakú reszekció;

3) pólus resekció;

5) extrakorporális reszekció autológ veseátültetéssel (35. ábra).

Bármely típusú reszekció esetén a következő általános elveket kell betartani:

1) a veserek ellenőrzése;

2) az ischaemia minimális ideje;

3) a daganat eltávolítása az egészséges szövetekben;

4) a vese nyitott gyűjtőrendszerének hermetikus zárása;

5) alapos hemosztázis, és a vese parenhéma hibájának lefedése izom-fasciális, zsíros vagy peritoneális lebennyel.

A veseelégtelenség tervezésekor a szelektív vesearteriográfia nagy jelentőséggel bír, kivéve azokat a kis daganatokat, amelyek az egyik veseoszlop környékén helyezkednek el. A vese érrendszeri architektonikájának, a fő veseartéria és ágainak elhelyezkedése ismerete lehetővé teszi a daganat eltávolítását a legkevesebb vérveszteséggel és a működő parenchima maximális térfogatának megőrzését..

Vese rezekció. Miután a veseereket izoláltuk, egy érrendszeri bilincset alkalmazunk az érrendszerre. A vesékartikulán lévő bilincs expozíciós ideje megegyezik a daganatos csomópont radikális kivágásához és a hemosztatikus varratok felvételéhez szükséges idővel. A vese hypoxia időszaka nem haladja meg a 7-15 percet. Medence és / vagy kagyló hiánya, atraumatikus szálakkal varrott vérző erek.

A vesét U-alakú varratokkal varrják a zsír lengéscsillapítókon. Miután eltávolítottuk a bilincset a vese lábáról, meghatározzuk az ízületek szorosságát és hemosztaticitását.

A tumor enukleációja. A vesedaganatok egyik jellemzője, hogy egy sűrű kötőszövet-kapszula meglehetősen hosszú ideig létezik, amely ilyen esetekben lehetővé teszi a daganatos csomópont enukleációját, jelentősen egyszerűsítve a műtétet és csökkentve a szövődmények kockázatát. A művelet műszaki jellemzői a következők:

1) annak hiánya, hogy meg kell állítani a veseáramlást a veseerekben az érércsont kompressziója révén;

2) hiánya, a vese hasi rendszerének megnyitásának szükségessége. Ez jelentősen csökkentheti a műtét idejét és elkerülheti a korai posztoperatív szövődményeket..

A veseműködés utáni szövődmények elsősorban a műtéti beavatkozás technikai jellemzőivel - a veseerek mobilizálásával, befogásának időtartamával, az eltávolított vese parenhéma térfogatával, a pyelocalicealis rendszer rekonstrukciójával - függnek. A periférián elhelyezkedő kicsi daganatokkal kapcsolatos szövődmények kockázata általában elhanyagolható. A leggyakoribb szövődmények a szekunder vérzés, a húgycső kialakulása, a húgyvezeték szűkítése, a kiváltott vese rossz működése és a fertőző szövődmények. A húgyúti fistulák megelőzése a nyitott pyelocalicealis rendszer alapos varrása. A legtöbb fistula spontán módon bezáródik, de bizonyos esetekben urétellenes stentre van szükség. A veseműködés utáni fertőző szövődmények általában önmagukban oldódnak meg, megfelelő vízelvezetéssel és húgyúti fertőzés hiányával. Az akut veseelégtelenség kialakulása szempontjából veszélyes a párhuzamos veseelégtelenség és a kontralaterális vese reszekciója, vagy egyidejű szervmegőrző kezelés mindkét oldalon. Kivétel a periférián elhelyezkedő kis daganatok, amelyekben a szövődmények kockázata általában elhanyagolható, ami bizonyos esetekben igazolja az egyidejű műtétek elvégzését..

4.11.7. Endoszkópos műtét

A modern technológiák lehetővé teszik a minimálisan invazív (kicsi) műtéti beavatkozások elvégzését a rákos betegekben. A sebészeti kezelés kevésbé traumás, enyhébb. A laparoszkópia a minimálisan invazív eljárásokra utal. Az alapelv a tumorhoz való hozzáférés és a szerv eltávolítása a hasfal számos kis lyukán keresztül. Általában három ilyen van: az egyik lyukba videokamerát helyeznek be, a másikba speciális vékony műtéti eszközöket, a harmadikon keresztül a hasi üregbe levegőt pumpálnak, a vért és a szöveteket eltávolítják a műtéti területről. A laparoszkópos hozzáférést radikális és részleges nefrektómia kezelésére használják. Ennek előnyei a csökkent vérvesztés, a műtét és a kórházban maradó betegek rövidebb ideje, valamint a műtét utáni fájdalom. Számos nagy onkológiai klinikán a sebészek képesek laparoszkópos nefrektómiát végezni - radikális és részleges. Kis onkológiai kórházakban nem végeznek laparoszkópiát, különösen a részleges nefrektómia lehetőségét, mivel ehhez speciális felszerelést és készségeket igényel. A laparoszkópiát egy másik, minimálisan invazív műtéti módszerrel kombinálják, az ablációt. Ha szokásos műtétek során a daganagot szikével vagy speciális „harapós” műszerekkel távolítják el laparoszkópia során, akkor az abláció során hőmérsékleten - hűtés (krioabláció) vagy melegítés (rádiófrekvenciás termoabláció) révén elpusztulnak. Az abláció a betegek számára a legmodernebb és legtoleráltabb műtéti módszer. Sajnos, bár a módszer két okból nem olyan általános: korlátozott a daganat mérete (a módszer csak 4 cm-ig terjedő kicsi daganatok esetén hatékony), a csúcstechnológiás kezelésre utal, amely speciális felszerelést és képzést igényel. Kisebb daganatok esetén az abláció ugyanolyan eredményeket érhet el, mint a nefrektómia. Az abláció vitathatatlan plusz az egész szerv (vese) megőrzése. Az abláció után további kutatásokat kell elvégezni - mágneses rezonancia képalkotás (MRI), hogy megbizonyosodjunk arról, hogy az abláció szélein nincs daganat (36. ábra).

4.11.8. Vesedaganat magányos és egyetlen áttéteinek sebészeti kezelése

Vesedaganat magányos metasztázisai vagy csak egy szerv metasztatikus elváltozása csak az esetek 3–11% -ában fordul elő. A magányos áttétek megjelenésének gyakorisága különféle szervekben különbözik a többszörös megoszlástól. A leggyakrabban érintett tüdő (30%), csontok (15%), nyirokcsomók (14%), központi idegrendszer (8%), máj (5%), mellékvesék (2,7%), kontralaterális vese (1,4%), bőr (1,4%).

A metasztatikus vesedaganatos betegek műtéti megközelítésének alkalmasságát a közelmúltban kérdésessé tették, ám a modern tanulmányok kimutatták, hogy a magányos és az egyes áttétek reszekciója jelentősen javítja a túlélést, és ami a legfontosabb: javítja annak minőségét. Ez elsősorban a csontváz és agy tüneti elváltozásait mutató betegekre vonatkozik. A csontsérülések rezekcióját a kóros törések kijavítására és megelőzésére, a motoros aktivitás megőrzésére és a fájdalom kiküszöbölésére végezzük.

Az aktív műtéti megközelítés inkább azoknál a fiatal betegeknél javasolt, akiknek csőcsontokban áttétek vannak, kóros törések jelenlétében vagy megjelenésük fenyegetésével. A beavatkozás mennyisége változó, és állhat ki stabilizációval végzett kurtetással, reszekcióval, endoproteztikumokkal végzett reszekcióval vagy egyszerűen a stabilizációval további sugárterápia tervezésekor. A gerinc áttétek egyik legtragikusabb komplikációja a gerincvelő kompressziójának kialakulása. A műtéti dekompressziót, majd a sugárterhelést prioritásként kell kezelni. A magányos csontmetasztázisok reszekcióját követő 5- és 10 éves túlélés rendre 35%, illetve 17%.

Az agyi áttétek az esetek 98% -ában neurológiai tünetek kialakulásához vezetnek. Ez utóbbi eltávolítását szinte teljes tüneti gyógyulás kíséri, és ennek következtében az életminőség rendkívül jelentős javulása. Az agyi áttétek radikális műtéti eltávolítása növeli az átlagos élettartamot 1-ről 24 hónapra. Sőt, a betegek 12% -a él több mint öt évvel a műtét után.

A tüdőben, a májban, a mellékvesében és a kontralaterális veseben tünetmentes egyéni vagy magányos áttétek jelenlétében a műtéti kezelés indokolt az elsődleges daganat teljes eltávolításával, a metasztázisos betegség más lokalizációjának és megnyilvánulásainak hiányával, korlátozott és elérhető a léziók teljes műtéti eltávolításához. A helyesen kiválasztott betegcsoportban az áttétek műtéti reszekciója lehetővé teszi az élet meghosszabbítását legalább öt évig. A metasztázisok lokalizációja csak egy szervben, az elsőként fellépő sérülések teljes eltávolításának lehetősége, a nephrektómia utáni relapszmentes időszak több mint 24 hónapig, és a sérülések magányos jellege prognosztikailag kedvező..

Ezért jelenleg szükség van a vesedaganat áttétes betegeinek alcsoportokra bontására, bizonyos prognosztikai tényezők jelenlététől vagy hiányától függően. Ezen túlmenően, tekintettel a vesedaganat áttéteinek eltávolítását célzó legtöbb művelet palliatív jellegére, nagy jelentőséggel bír a várható élettartam előrejelzése és a tervezett műtéti kezelés lehetséges palliatív hatásának mértéke. Ez viszont optimalizálja a folyamatban lévő terápiát. Ezeket a prognosztikai tényezőket figyelembe véve a betegek nagyobb hányada agresszív műtéti kezelésben részesülhet immunterápiával vagy anélkül.

4.11.9. Helyi relapszusok nephrektómia utáni műtéti kezelése

Az eltávolított vese ágyában lokális visszaesések fordulnak elő, az esetek 2–14% -ában. Megjelenésük oka a nephrektómia nem radikális jellege és az áttétek jelenléte a regionális nyirokcsomókban. Tekintettel arra, hogy a vesedaganat a kemoterápiával és a sugárterheléssel szemben ellenálló, a műtéti kezelés továbbra is a leghatékonyabb. A kombinált kezelés előnyei, beleértve az előző különféle lehetőségeket, az intra- és posztoperatív sugárterápiát, ellentmondásosak.

Az eltávolított vese ágyában fellépő helyi visszaesések biológiailag ugyanúgy viselkednek, mint a metasztázisok, és a lokális progresszió és a folyamat általánosodásának kockázatát hordozzák. Ezért a műtéti módszer és a biológiai válaszmódosítókkal történő terápia kombinációja elméletileg javíthatja a kezelés eredményét..

A lokális visszatéréses betegek agresszív műtéti megközelítése gyakran megköveteli a szomszédos szervek reszekcióját, és a műtét terjedelme általában nem korlátozódik a relapszus eltávolítására, ami a műtét utáni szövődmények magas százalékához vezet. Ennek ellenére a jó ötéves túlélési arány (37,7%) igazolja a kiterjesztett műtéti beavatkozásokat egy kiválasztott betegcsoportban.

4.12. Metasztatikus vese rák gyógyszeres kezelése

A vesedaganat a kemoterápiás szempontból leginkább rezisztens daganatok. Az olyan gyógyszerek, mint a CCNU (lomustine), fluorobenzotef, bleomicin, vinblasztin, vinkristin, ciszplatin, etopozid, adriamicin, hidroxi-karbamid, ciklofoszfamid, metotrexát, aktivitása elhanyagolható. A vesedaganat kombinált kemoterápiája szintén hatástalan (akár 10%).

A vesedaganatos betegek áttétekkel történő kezelése nagy nehézségeket okoz, mivel a kemoterápia, valamint a vese rákos sugárterápia nem hatékony. A vesesejtes karcinóma citotoxikus kemoterápiával szembeni rezisztenciája a gyógyszerrezisztencia gén (MDR) -1 magas szintű expressziójával jár. A gén expressziós termék, a P-170 glikoprotein, felelős a citotoxikus szerek és metabolitjaik aktív eltávolításáért a tumorsejtből.

Az általánosított eljárásokban a progeszteineket, antiösztrogéneket és antiandrogéneket hagyományosan használják, azonban a hormonterápia hatékonysága minimális..

1974 és 1994 között 155 klinikai vizsgálat értékelte több mint 80 különféle kemoterápiás gyógyszer hatékonyságát. A kezelésre adott átlagos válasz 4% volt. A leghatékonyabbak (átlagos hatékonyság 12%) a pirimidinek (5-fluor-uracil, aza-citidin). A pirimidinek új generációjának, a Landscapecitabinnek (xeloda) a hatékonyságát jelenleg vizsgálják. Azokban a betegekben, akik nem reagáltak az immunterápia 2. sorára, a xeloda alkalmazásakor az általános válasz 8,7%.

A vesedaganat általános formáinak kezelésében a vezető pozíció az immunterápia. A következő immunterápiás megközelítéseket különböztetjük meg: 1) nem-specifikus immunterápia citokinek (interferonok, interleukinok) és a biológiai reakciók más módosítóinak felhasználásával. 2) adaptív sejt immunterápia autolimfociták (ALT), limfokin-aktivált gyilkosok (LAK), tumorszűrő limfociták (TIL) 3) specifikus immunterápia (vakcinoterápia, monoklonális ellenanyag-terápia); 4) génterápia.

A metasztatikus vesedaganat kezelésében eddig az immunterápia az interferon-2alfa és az interleukin-2 (IL-2) alkalmazásával külön-külön vagy egymással kombinálva. A hatásmechanizmus a fagocitózis stimulálása makrofágok által, a T-limfocitákra gyakorolt ​​hatás és a tumorsejtekre gyakorolt ​​közvetlen citotoxikus hatás. Az immunterápiára adott teljes válasz 10 és 20% között van. A betegek túlnyomó többségében a remisszió időtartama rövid és 6–12 hónap, bár a teljes kezelésre reagáló betegek 5-7% -ában hosszú távú remisszió lehetséges. Az agyban lévő csontmetasztázisok és metasztázisok általában elfogadott immunterápiás kedvezőtlen prognosztikai tényezők..

Különösen fontos az immunterápiás kombinációk javításának kérdése olyan új gyógyszerek alkalmazásával, amelyek képesek modulálni a citokinek tumorellenes hatását. A retinoidok (13-cisz-retinsav) interferonokkal kombinációban történő alkalmazása hatékonynak bizonyult méhnyakrákban és bőrrákban. Sajnos a legtöbb tanulmány azt sugallja, hogy a kombinált kezelésnek nincs előnye vesedaganatos betegekben..

A közelmúltban aktívan tanulmányozták mind a citokinek, mind a kemoterápiás szerek, elsősorban az 5-fluor-uracil (5-FU) és a gemcitabin daganatellenes aktivitásának fokozását a vesesejt-karcinóma általános formáinak kombinált kezelésében történő együttes alkalmazásuk miatt. Az ilyen kombinációk teljes hatékonysága azonban nem haladja meg a 38% -ot 11 hónapos medián túlélés esetén.

Sajnos nincs kritérium a nem-specifikus immunterápia hatékonyságának megjósolására, amely jelenleg a leggyakoribb és megfizethető módszer e betegség kezelésére..

Jelenleg tanulmányozzák a vesejt-karcinómás betegek esetében a dendritikus sejtek oltóanyag-terápiában való alkalmazásának lehetőségét. Ez utóbbiak „professzionális” antigénbemutató sejtek, amelyek a tumorsejteket az I. osztályú citotoxikus limfociták fő hisztokompatibilitási komplexének (MHC) molekulájával kombinálva reprezentálják, és aktiválják az utóbbiokat, mivel a felületükön a B-7 család ko-stimuláló molekulái vannak (CD80, CD86)..

A metasztatikus vesedaganat kezelésének másik iránya, amelyet jelenleg vizsgálnak, az allogén őssejt-transzplantáció, amely a graft versus gazda / daganat válasz kialakulásához vezet. A kezelés teljes reakciója ebben az esetben meghaladja az 50% -ot.

Vizsgáljuk annak lehetőségét, hogy fokozható legyen a tumorellenes immunitás az autológ tumorsejtekkel történő oltás során, amelyek különféle citokinek termelésére képesek voltak, a megfelelő gének ex vivo bejuttatásával ezen sejtek genomjába. Technikát dolgoznak ki az in vivo gének közvetlen intratumoral bevezetésére, amelyek bizonyos citokinek (IL-2, GM-CSF) vagy stimuláló molekulák (HLA-B7) szintézisét kódolják.

Alapvetően új megközelítés a tumor patogenezisében részt vevő különféle növekedési faktorok és angiogenezis blokkolóinak alkalmazása. Az utóbbiak közé tartozik a jól ismert VEGF, EGFR, bFGF.

Jelenleg az alfa-interferon használatát, amely a teljes vagy részleges remisszió akár 15% -át is felvetheti, a vese rákos áttétek standard kezelésének kell tekinteni. Általános szabály, hogy a tüdőben lévő kis méretű áttétek regresszióval vannak kitéve. Az interferon alkalmazásának hatása néha a kezelés megkezdése után néhány hónappal megnyilvánulhat. A kezelést folyamatosan, megszakítás nélkül és a remisszió elérése után kell végezni. Az interferon gyógyszereket 6-20 millió egység dózisban adják be, olyan mellékhatásokat okoznak, mint hipertermia, izomfájdalom és néha súlycsökkenés. A hatékonyság szempontjából csak az interleukin-2 (proleukin) képes versenyezni az interferonnal a vesedaganat metasztázisaiért, amelynek kifejezett mellékhatásai vannak, de első vonalbeli terápia.

Végül, az interleukin-2 optimális dózisát és beadási módját nem sikerült meghatározni. Vannak nagy és alacsony dózisú rendszerek (lásd alább). Az interleukin-2 és az alfa-interferonok együttes kezelése nem mutatott jobb eredményeket, mint csak az IL-2 nagy dózisai esetén. A nagy dózisú kezelés hatékonyabb, de mérgezőbb is..

Használt terápiás rendszerek

1. Proleikin (Aldesleukin) 9-18 x 10 6 egység. szubkután hetente 3-5 alkalommal (ambulancia). Hetente 4-6 hét, majd 2-3 hetes szünet.

2. Proleukin 600000-720000 NE / kg intravénásán, 15 percenként 8 óránként 5 napig. 7-10 napos szünet, majd egy második tanfolyam (álló helyzetben).

3. Reaferon (alfa-interferon) 3 millió egység intramuszkulárisan naponta 10-14 napig. A kurzusok közötti intervallum 3 hét.

4. Intron A (interferon-alfa-2c) 6 millió egység / m szubkután hetente háromszor vagy ugyanabban a módban, mint a reaferon.

4.13. Sugárkezelés

Annak ellenére, hogy a vesedaganat rezisztens a csontáttétekkel szembeni sugárzásnak, a sugárterápiát (37. ábra) palliatív céllal alkalmazzák: csökkentik a fájdalmat és megakadályozzák a további progressziót, ezáltal javítva az életminőséget. A legtöbb radiológus nem javasolja a normál frakcionálási mód használatát (2 Gy). Célszerű olyan rendszereket alkalmazni, mint 10 x 3 Gy 2 hétig vagy 5 x 4 Gy héten keresztül. A sugárterápia fájdalomcsillapító hatása 30–40 Gy dózisban a betegek 80% -án érhető el.

A vese rákos sugárterápiát nemcsak a fájdalom csökkentésére, hanem a patológiás törések stabilizálására és megelőzésére is használják, amelynek alapja a csontszövet remineralizálása. A sugárterápia és az újrakalcifikáció palliatív fájdalomcsillapító hatása különböző mechanizmusokon alapul. Az újrakalkalmazás elérése érdekében hosszabb, finomabb frakcionálással és nagy dózisokkal járó kezelések használata javasolt. Spiro és Springfield (2000) magányos áttétekkel és a műtéti kezelés lehetetlenségével sugárterápiát kínálnak 60-66 Gy dózisban és egyszeri 2 Gy adagban hetente 5 napig. Más kezelési módok tartalmaznak 50 Gy adagot 20 frakcióban és 39 Gy adagot 13 frakcióban. A séma kiválasztása a beteg várható élettartamától és a sérülés helyétől függ.

Közzététele Limfóma